使用他汀类药物谨防肌肉损伤

邬时民

美国糖尿病学会发布的2015糖尿病诊疗标准，对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进行了大幅度修订，推荐40岁以上的糖尿病人群使用他汀类药物治疗，同时对40岁以下糖尿病患者如果合并危险因素（高血压、吸烟、超重等），也推荐使用他汀类药物。

国内糖尿病专家在解读美国糖尿病学会发布的2015糖尿病诊疗标准时指出，他汀类药物被放到如此重要的位置，是因为糖尿病合并的心脑血管疾病给患者带来了巨大风险。

但是，欧洲动脉粥样硬化学会最近强调，，在各种糖尿病及其相关疾病的治疗中，他汀类药物是引起肌肉损伤的最大诱因，包括肌肉症状、肌炎和横纹肌溶解。欧洲动脉粥样硬化学会发布了“他汀类药物治疗影响评估、病因及管理的共识声明”（以下简称“声明”）。其中，专家组提出将所有肌肉相关症状（如疼痛、无力或痉挛）合在一起命名为“肌肉症状”。“声明”指出，增加他汀类药物相关的肌肉症状发生的风险因素包括服用大剂量他汀类药物、年龄大于75岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾病、外伤、糖尿病、维生素d缺乏、重大手术、高水平体育活动、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。药物动力学影响因素包括药物相互作用。

他汀类药物相关的肌肉症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。症状通常发生在治疗早期（开始服用他汀类药物后的4～6周），也可能在再次用药的早期或数年后发生，更多见于体力活动时。肌肉症状比较严重的患者甚至会影响到日常生活，如有的患者甚至抬不起来手，连拿东西、洗脸、梳头等简单活动都难以完成。

有关专家认为，如果服用他汀类药物后出现肌肉酸痛或无力等肌肉症状，应排除剧烈运动、肌肉创伤、低钾、重症肌无力等其他病因，在证实肌肉症状确实是由服用他汀类药物引起的之后，检查肌酸激酶的水平，再决定是否需要停药。但是，甲状腺功能异常也会使体内肌酸激酶水平异常升高，因此需检查甲状腺功能，以排除甲状腺引起的肌酸激酶水平升高。在排除上述因素后，如果肌酸激酶水平处于4～5倍正常值上限，此时还不需要停药，但需密切关注肌肉症状和监测肌酸激酶水平。一旦肌酸激酶水平高于10倍正常值的上限，需立即停药。

对停止服用他汀类药物的血脂异常的患者，可在肌肉症状消失或肌酸激酶水平恢复正常后，在医生的指导下，恢复使用他汀类药物，从小剂量开始或使用其他引起肌肉症状轻的他汀类药物。对于仍然无法耐受他汀类药物的患者，最后只能选择其他种类的调脂药物，如胆酸螯合剂或烟酸等，但是这些药物的调脂效果是远远不如他汀类药物的，所以在能够应用他汀类药物的情况下，都会尽量想办法在不引起肌肉损伤的情况下应用他汀类药物。

对服用他汀类药物引起的肌肉症状不能忽视。当肌炎没有得到治疗，继续发展，则会引起横纹肌溶解症。横纹肌溶解症的主要危害是肌肉中的肌红蛋白融入血液阻塞肾小管而导致肾衰竭。25%的横纹肌溶解症可引起急性肾衰竭，如不及时诊治，可危及生命。但不能因为他汀类药物可能带来的不良反应而就此远离他汀类药物，因为任何药物都存在不良反应，使用药物主要考虑其获益与风险之比。糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，使用他汀类药物治疗的获益会大于可能出现的肌肉症状。所以，血脂异常的糖尿病患者服用他汀类药物降血脂时，预防心血管疾病更加重要。

因此，糖尿病患者不能违背医嘱而擅自停用他汀类药物，但也应注意可能带来的肌肉症状，时刻关注自己身体的变化，在出现问题后应及时向医生反映，把药物的不良反应风险降到最低。