学医在勤奋临证贵辨析

中医研究院第二临床医学研究所副主任医师路志正

[作者简介]路志正(1920～)，河北省藁城县人。从事中医工作四十余年。解放后在卫生部中医司技术指导科工作，为开展中医学术、推广针灸疗法和中西医学术交流等，做了不少努力。曾任中华医学会中西医学术交流委员会委员。现任中医研究院学术委员会委员、广安门医院内科学术研究室副主任。精通中医典籍，对脾入的研究。擅中医内干辛，兼通针灸等，在临床上有较高造诣。曾参加编写《中医临床资料汇编》(1955年)、《中国针灸学概要》、《中华人民共和国药典》等。

我从事中医工作虽已四十余年，自愧才疏学浅，滥竽医林，无何贡献。但回顾过去的学习，鸡声灯影，备具甘苦，寸积铢累，亦有心得。敞特录出，或可用征得失。

幼承家学积于跬步

家伯路益修为吾乡名医，父亦粗通医道。家境的熏陶，使我幼年即酷爱医学。弱龄之时，父亲即日授《千家诗》、《医学三字经》等。六岁入学，业余时间更嘱我诵读《药性赋》、《汤头歌诀》等入门书籍。后考入高小，因经济拮据而辍学，随从家伯学医，兼读四子之书。但古文枯涩难懂，有时不免畏难。偶或偷空玩耍，家伯即以《苟子·劝学篇》和宋濂的《送东阳马生序》教我。

伯父教我诵读中医典籍的方法是：先是低吟，即自念自听，吟读数十遍或百遍之数，有若流水行云，出口成诵，形成自然记忆。他反对高声朗读或强记在心，否则忘却亦快。低吟之后，要逐渐放慢速度，边读边体会文中涵义，所谓“涵昧吟诵”，务求弄懂原文。孔于日：“学而不思则罔，思而不学则殆。”逐渐使我认识到背诵和理解之间相辅相成的关系，所谓“读书百遍，其义自见”。许多名篇大作及中医经典都是这时诵读的，至今不少原文仍能朗然成诵，深感得力于当年窗下功夫。而且，习惯成自然。晨问如不读书，则怅然如有所失。朗朗上口，乐在其中。今虽六秩，其趣不减。

熟读经典医文并重

一九三四年伯父创办医校，我正式学医。时值山西盐城名医孟正已先生游学河北，在无极一带医名甚噪。伯父与之交往极密，命我拜其为师。孟师经验丰富，于医理造诣尤深，治学严谨，教授有方。主张学习要从难入手，首先学好经典，然后旁通诸家，方能取到高屋建瓴之效。指定书目主要是《素问》、《灵枢经》、《图注难经脉诀》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草备要》等。由于伯父深知中医古籍文义深奥，有些字多音多义，古体假借情况甚多，且无断句，学习经典首先要过好文字关。若无坚实的古文基础，则难以登堂入室。特聘清末秀才陈宣泽先生教授c《易经》和《古文观止》等。医文并重，不仅提高了文学素养，而且加深了对经文的理解和记忆。如学习《易经》了解了阴阳变化、消长盈虚的规律，从而更有助于理解和掌握中医的阴阳学说。古人有“易于医通”之说，即是指此。

《内经》乃中医理论之渊薮。王冰称其为“至道之宗，奉生之始”。但其言简意博，理奥趣深，学习时要结合诸家，多方考虑，择善而从。其难解之处，尤要结合临床，不可贸然否定或擅做改动。记得初读《素问·生气通天论》时，对“因于暑、汗，烦则喘渴，静则多言，体若燔炭，汗出而散”一段经文颇为费解。窃思既有“汗”出，何以叉云“汗出而散”，遍查各注，奠衷一是。丹溪翁更将暑改为“寒”，以明其可汗之理。后读东垣及温病各家论述，并验之临床，始感丹溪之改值得商榷。盖暑证汗出，既{壬邪热蒸迫津液外泄之象，又是邪热得以外解之途，；}表虚亡阳之汗可比。故初起需“汗出而散”，绝对不可以止汗。后世以新加香薷饮治暑温初起无汗，白虎汤加减治暑温壮热烦渴、汗出之证，无不取辛散退热之意，所谓“暑当与汗俱出，勿止”之谓也。可见，一个问题需反复思考，多方查证，并结合实践，才能真正理解。再如切脉，《内经》有“三部九候”之论，日于种种原因，后世发展为“独取寸口”，但实践之中常感不够。如大面积烧伤及某些血管病患者，寸口无法切按或无脉，则不仅需“三部九候”进行诊脉，甚至凡体表末被灼伤部位，一切可触到之动脉，皆可切按。如脐间动气，十二经脉等常可弥补独取寸口之不足。对于危难重症欲知其预后吉凶，还须以下部三候(足厥阴、足少阴、足太阴)中诊视，即古人谓之枝叶虽萎，而树根犹荣也。

在诵读原文的同时，要选择一些注本进行阅读，以加深对原文的理解。且许多注家有精辟的论述和极有见地的发挥。为此，家伯和孟师耍我在读书时，除先读序言、凡例以了解其写作动机、过程及大致内容外，还要重视注文的学习。如王冰在注《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”时，提出了“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”的治疗原则，对临证有极大的指导意义。张景岳在“阴阳者，天地之遭也”下注有“道者，阴阳之理也，阴阳者，一分为二也”的精辟论述，若不细读，焉能得知l对于其它典籍的小注眉批，亦应细读，不可草草放过。如汪昂《增补本草备要》，其注文博采各家所长，弓l证广泛，立论公允，文字简练，要言不繁，不仅了解许多医家之用药特点和经验，学到不少有效方剂，且可节省大量时间，真是一举多得。如黄柏治口疮下小注云：“治口疮用凉药不效者，乃中气不足，虚火上炎，宜用反佐之法，参、术、甘草补土之虚，干姜散火之标，甚加附子，或噙官桂，以引火归元。”寥寥数语，而理法方药井然一贯，从中可以得到反治经验。一其次，一些有效的单方验方常以小故事体裁记述下来，既引人入胜，叉易于记忆。如枳壳条下，方士进瘦胎饮；．蛤粉条下，宋徽宗宠姬病痰嗽，面肿不寐，李防御洽之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺损用白芨末，产风血运用华佗愈风散(荆芥穗)，阳明头目昏痛甩都梁丸(白芷)，胃气痛甩良附丸等等，至今仍为医家所习用。

上下不通之“关格”证及二便不通之证，病势急追，医者甚感束手。我在翻闵《本草纲目》时，观四十一卷“蜣螂”(又名铁甲将军、推车客)条下，云其“治大小便不通”(大便不通用上截，小便不通用下截，二便不通全用)；“蝼蛄”有“利大小便”之效，用治“十种水病”，“大腹水病”，“小便不通大使闭”之证(用时取下体)。临证用于二便不道之证，果然有效。一妇因针刺后感染，二便不通，腹胀难忍，不可触摸，需支架护其腹部，饮食难进，极度虚弱，因处以铁将军、蝼蛄、人参、附予等攻补兼施之剂。药后二便通利，所下结粪如羊矢状，大量尿液亦浸泡其身，遂得痊愈。可见无论正文、注史，皆是前人经验总结，都应仔细钻研，、验之临床，方能有所收获。

“眉批”亦是评注者在熟读精思、深明个中三昧后，以最简练的语言在原文上方，提出的个人评价或见解，多是最关键、最吃紧处。使读者从疑似之间得到正确的理解，具有提纲挈领、画龙点睛之妙，亦值得认真阅读。

勤于实践善于总结

随师侍诊是临床实践的第一步。我初见病人时，茫然不知所措，但边抄方、边体会老师诊病时的一言一行。侍诊日久，则对老师辨证思路及治疗特点有所认识，并逐渐能够独立思考。许多病症不经过实践是难以认识和掌握的。如亡阴亡阳之重证，若不当机立断，危在顷刻。而只有书本知识，不经过临床体验不敢决断和处理。随伯父侍诊时，曾冶一赵姓患者，证见头身汗出如雨，四条毛巾擦拭不迭，心慌气促，四末厥逆，脉细如丝，伯父诊为大汗亡阳之证，遂投太剂参附，随煎随饮，三小时后汗收厥回而苏。使我对大汗亡阳留下深刻印象。类似病例在我侍诊时见到很多，对以后临证中抢救亡阳亡阴重证教益很大。

一九三九年之后，我独立应诊。凡日间疑似难辨、立法处方无把握者，则于晚问研读有关书籍，即是古人“白天看病，晚上读书”的方法。尤其是阅读一些医案，如喻嘉言《寓意草》、联章楠治案》、《柳选四家医案》、《晦证指南医案》等，以提高辨证分析能力，从前人验案中得到启发。前贤谓读书不若读案，确有一定道理。

在实践中应不断总结，循序渐进，逐步掌握一般疾病发展、转化、预后及诊治的基本规律。如“消渴”一证，有上、中、下三消之说，前人论之甚详。积多年临证观察，我常以脏腑经络辨证，认为本病发于中，起于胃，次及于肺，终归于肾。初因脾胃失和，而致胃热伤津}继则子病累母，胃热上蒸，灼伤肺阴，终则下传于肾，真阴受损，阴损及阳，气化不行，而渐由阴虚阳亢，导致阴阳俱衰。故初则宜白虎、增液清其胃脾燥热。其腑实者亦可以调胃承气釜底抽薪治其标，再用清胃养阴治其本；在肺则以生脉散、白虎剂清胃润肺；入肾则先用生脉散，地黄汤，大补阴丸滋其阴，阳衰者则宜肾气丸益火之源，助其气化。以此辨治，较为简明。但应注意，消渴虽以阴虚燥热为特点，治以养阴清燥为常法。但“火与元气不两立』，“壮火食气”，叉以正气不足为其本，故用药不可过于寒凉，尤应忌用苦寒，而始终要注意益气扶正，助其气化。如黄芪、太子参等，常宜相机选用。

此外，不仅要总结成功的经验，更要善于总结失败的教训。一九四二年，乡中陈某患温病逾月，屡治不效，延请往视。至时家人正焚香拜佛，祈祷神灵。患者年方十七，观其僵卧于炕，两目直视不眩，面色晦滞，昏睡不醒。观其舌，质暗而紫，苔黄厚而干。切其脉如转索，左右弹指。扪鼻察息，呼吸虽慢而尚匀，吐气虽微而仍温，四肢逆冷。索观前医处方数十张，多宗白虎加减，而方中石膏用量颇重，初用二两，渐增至半斤，且皆锻用。面对此等危症，一时难于决断。沉思良久，悟出此系石膏用之不当。石膏锻用，失却解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪热内伏不得外达，犯了“汗不出者，不可与也”之戒。欲解其凝，必以温通。虽热伏于内，但元气已衰，遂以参附汤化裁，以人参、淡附片、紫油棒各1．5克，煎水频服，观其动静。翌晨，家人喜来相告，药后至夜半时，病者眼启能言，少思饮食，四肢转温而能圃伸。我因忙于诊务，以为既已见效，可守方不变，嘱其继进两剂。孰知三日后家属张惶来告，言服完两剂后，，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有种凭。我急往诊视，果如所述。见其面色红赤，舌质红绎，苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行，口渴思饮，手足溅然汗出，其脉沉实有力，纯系一派阳明府实之候。遂用增液承气化裁，以滋阴润燥，荡涤腑实。药后当晚下燥屎二十余枚，二日后热退身清。事后，我自责临证草率从事，致生变端。本例初用温通回阳之桂附，原为救急扶正之图，既已奏效，则当更议他法，然未详察，以为得效而觉原方药少量小力薄，可再继进。致使燥烈之性激发伏热，二火交炽，亢盛莫制，遂成阳明府实之证。误治之失，甚为内疚。深感医者责任重大，且医理精深，必须详究。倘稍有疏忽，则祸不旋踵。孙真人谓“胆欲大而心欲细，行欲方而智欲圆”，诚为至理名言，应为医者之座右铭。

博采众长融会贯通

中医理论，博大精深；中医著述，汗牛充栋。如徒执一家之言，则很难窥其全貌，得其精髓，临证用之，亦甚感不足。故在学习经典著作的基础上，我开始浏览各大名家著作，受益非浅。在《内经》“人以胃气为本”思想的指导下，我临证无论内伤、外感，均重视调养后天之本。治法则多取仲景、东垣、叶桂诸家之长。张仲景“保胃气、存沣液”的思想贯穿《伤寒论》之始终；而东垣所立升阳益胃、补中益气、升阳泻火等法补前贤之未备，为凋理脾胃之圭臬。然立法处方却详于脾而略于胃；至叶氏“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。、“脾喜刚燥、胃喜柔润”之论，又补东垣之不足。所列甘平、甘凉濡养胃阴之法，实开后世之先河。合诸家之长，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，常以羌、防、升、柴、荷叶、荷梗、葛根合健脾益气之品以升脾阳，而用杏仁，把叶、竹茹、苏子、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。藿香有芳香化湿，悦脾和胃，升清降浊之功，亦常选用，并酌加少量大黄，冀其府气一通，胃气自降。若脾阳不足，又兼胃阴亦虚，则既不可过于温燥，复劫胃液，亦不可过于凉润，重伤脾阳。如“萎缩性胃炎”一病，临床辨之，多属气阴两虚，或挟湿邪为患。往往因胃阴不足，滓不化气，渐及脾胃阳气受损，脾虚不运，又兼湿困，而致阴阳俱伤，形成虚实夹杂之证。其治虽宜益气养阴，但益气需补而不壅，养阴宜滋而不腻，化湿当利肺气，运脾醒脾，行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。养阴常用沙参、麦冬、石斛、玉竹；升阳健脾多用葛根、荷梗、太子参、山药、茯苓、白朮、翩豆等}理气多选用玉蝴蝶、绿萼梅、梭罗子，而不用广术香、沉香等辛温香燥之品，以防耗气伤阴。如胃酸缺乏者，则以甘寒与酸寒生津之麦冬、玉竹、甘草、自芍、乌梅等，共凑酸甘化阴之效。挟湿者，可酌加藿梗、半夏、杏仁以化湿醒脾，开胃利肺，但不可久用。若病久则虑其入络，常加入玫瑰花、代代花、丹参等活血通络之品，临证阻此治之，多有效验。

胆结石症，近来多以大剂清利，甚或“总攻”治之，施于肝胆湿热者，收效恒多。而用于体质素亏，脾胃虚弱，排石无力者，则非攻下所宜。故仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之教，岂能忽之。而纯事清下，不予辨析，致苦寒伤胃者有之，下伤肝脾者有之。因之，我对于此类病症，多以健脾和胃合清利湿热法同用，寓攻于补，攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某，经中西医会诊皆以为胆管阻塞，胆囊膨胀到鸡蛋大，毫无收缩能力，结石排出不易，必须手术。但患者年逾花甲，不愿手术，根据其体质虚弱等病情，而用香砂六君、补中益气等健脾益气，佐以清利肝胆湿热之品，治疗三月，竟将结石排出而收功。

再如“石淋”一证，今人亦多主湿热之说。认为湿热蕴蒸，煎熬滓液而成，故主以清利湿热为治。殊不知水为阴，寒则凝，若与尿中杂质相合亦可导致石淋，则非温通不可。若徒以清利投之，犹如霜上加冰，难以奏功。故不惟“八p、“石苇”可消石淋，他如‥肾气”、“真武”、“黄芪建中”亦可选,,务以识证为先。前贤刘宗厚有言；“淋闭有寒热之殊”，罗知悌亦有“主寒”之论。若不正通各家，执一而论，焉能十全。

提高疗效针药并行

医以解除患者疾苦为事。医针虽小，然收效神速，具有简，便、廉、验之特点，故古人有“一针二灸三服药”之说。观《内经》之治，多以针为法，《灵枢》八十一篇，古有“针经”之称。故针灸乃中医学重要内容之一，不可低估。我早年即拜王步举先生为师，深研《灵枢》、《甲乙黟、《针灸大成》中重要篇章，熟读其中“百症赋”、“标幽赋”、“马丹阳十二穴歌”和《医宗金鉴·针灸心法》之“经脉循行歌”、“穴位分寸歌”。数十年间，常假此以起顽疴，得益甚多。

然针灸之学，易学而难精。首先明其理论，所谓“业医不明脏腑经络，开口动手便错”。有人以为针灸乃一小技，有何理论可言，这是偏见。若其深研《内经》、《甲乙》，则知其高深，不是一蹴可得，非下苦功不可。故针灸之学，不能只以几个穴位着眼，而应从整体观，从脏腑经络学说入手学习，理解脏腑、经络、输穴之间的密切关系。“输穴”决不只是局限的一个点，而有其一定范围。针刺之感应是由点到面，由面到线，方能收到较好效果。除熟记十四经输穴外，应重点掌握好四肢肘膝以下之五输穴等特定穴，同时对经外奇穴亦不可忽视。我从多年实践中曾发现个别奇穴，如“遗精”穴，位于男腹部脐下正中三寸，旁开一寸处，左右各一。主治遗精、早泄、阳痿、明囊冷湿，已收载入郝金凯着《针灸经外奇穴图谱》一书之中。

针刺时，不仅要重视刺手(右手)的作用，而更不可忽视左手(押手)的作用。《难经》谓“知为针者，信其左，不知为针者，信其右”，即是强诵了押手的重要性。得气感应，多先从穴下反射到押手上的一瞬间，刺手针下的沉、鬟、酸、麻、胀感随之丽至。对补泻手法，前人有许多宝贵经验，我常将“迎随”、“呼吸”、“提插”、“捻转”等手法融台一起，喜用“烧山火”、“透天凉”两法，分别治疗虚寒性和热性病症。对发热、咽喉肿痛等症，则配合少商等井穴放血一珠，收效更捷。丑口是类中风初起，面红升火，舌强语蹇，神志欠清之际，急使人拦腰抱定，并固定其头部，以园利针点刺手足井、宣穴出血，有减缓头部充血之利，而无加重中风之势。他如面瘫、头痛、脘痛、腹泄等症，内服药物固亦有效，但配方煎药费时，而针灸随时可用，立竿见影。若内科医生兼会针灸，则如虎添翼，不仅见效快，疗程短，且易巩固。一九三八年夏，一妇傍晚来诊，适师外出，余见其面色淡黄，目台口噤，龄齿寒战，四肢搐搦，脉弦而紧，询其夫，始知数日前避暑热，院外就寝，夜半暴雨骤至，突然惊醒，急忙回屋，不慎左额部碰于门框之上，致局部紫黑血肿，时而隐痛，未予重视，不意今日上午全身恶寒拘急不适，午后病势加重云云，详为辨析，显系破伤风之候，伤势不重，病尚轻浅。根据老师治法，先针风池、风府、百会、合谷、阳陵以驱风止痉，开关通窍；后以华佗愈风散合玉真散加碱投之，嘱以黄酒一两为引，取微汗为度。药后竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服，且更体会到针药并投之神效。

应该注意的是，用针同用药一样，须根据辨证论治原则，先辨证，次立法，处方后再为下针，而且要详记医案，不可孟浪从事，否则不仅疗效不高，且易发生事故。一九五二年我曾遇一起因记载医案不详而发生折针的医疗事故。为此，在《北京中医》发表过一篇“谈谈针灸处方，避免医疗事故”的短文。希望引起针灸同道的重视。

师古不泥有所创新

我初入医林，家伯及孟师即常以扁鹊撮《内经》之要为《八十一难》，仲景承“热论”而述“伤寒》，金元四大家宗歧黄之学而各树一帜教我。不仅要效法古人，更要善于思考，有所创见。

六淫致病，各家皆有所论，但风、寒、火，热之邪向为人所重视，而对湿邪则论述较少，丹溪虽有“六气之中，湿热为重，十常八九”之说，但亦详于热而略于湿。叶天士明确指出：“吾吴湿邪害人最广。”因为江南水乡，沟渠纵横，天热下逼，地湿蒸腾，人处其中，易得湿病，诚乃真知灼见，因对治湿之法，大有发挥。但有人认为，北方干燥，刚劲多风，则湿邪不甚。余日不然。积多年临床体会，湿邪伤人有天、地、人之不同，有内外之别，邪正之争。夫天暑下逼，氤氲蒸腾，或受雾露雨淋，是天之湿也，久居卑湿之地，江河湖海之滨，或水中作业，是地之湿也若暴饮无度，恣食生冷，或素嗜浓茶，或饥饱失常，肥甘厚昧，皆人之湿也。天地之湿伤人，诚为外湿；而人伤饮食，则多为内湿。湿邪伤人，无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓“湿困脾土”是也。而脾虚不运，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹；上泛则见头重如裹，咳逆眩晕}停于中则脘痞纳呆，胸闷呕恶下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类，皆属湿证，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，随其所在而表现不同。除一般特点外，临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大，质呈暗淡或暗紫，苔多粘腻滑润，脉多濡缓细涩。

治湿之法，古人多有论述。除根据上、中、下部位之异，脏腑寒热之殊，采取不同治法外。临证时尤应注意通、化、渗三法。“通”乃温通或流通之意。因湿性重浊，最易阻遏气机，故宜杏、惹、橘、桔等调理宣通三焦气机之品，更重在调理脾胃之升降。“化”则应注意湿邪之转化。温化寒湿时忌用大辛大热，以免过燥伤阴而化热清化湿热则忌大苦大寒，以防湿邪凝滞或过伤脾阳而寒化。“渗”指以淡渗或苦渗之品引湿下行，所谓“治湿不利小便，非其治也”。当然，治湿还应和健脾、温肺、益肾合用，方为治本之图。

冠心病，医家多以通阳宣痹之栝蒌薤白剂取效，或从气血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室传导阻滞患者，前医曾选用宣痹通阳，益气养血、活血化瘀之剂及扩冠等西药而效不显。观其胸闷脘痞、恶心欲吐、口粘、口干不喜饮、头晕目眩、舌胖嫩、脉濡缓等见证，显系湿浊中阻，郁遏心阳所致。遂以运脾祛湿，芳香化浊法，药用藿苏梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。

“便秘”一证，常用下法，或攻下，或润下，或温下，或用导法，或攻补兼施，务令其下。一妇二十二岁，患便秘五年，靠双酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。经某院住院检查，诊为“功能性巨结肠症”，虽经中西药物治疗，未见显效，拟动手术。患者畏惧，前来就诊。证见腹胀溲少，纳差乏力，少饮水浆则全身肿胀难忍，苔薄白而干，脉濡而弱。辨其为湿邪壅盛，阻于大肠，影响三焦气机通畅。治宜温化湿浊，宣通气机为法。仿吴鞠通宣清导浊法意，用茯苓、杏仁、藿苏梗、晚蚕砂、川朴，皂角子、炒莱菔子等药仅十剂，竟收全功。

“发作性睡病”，中医称“多寐”、“嗜卧”。究其因，有胆热好眠者，有气血虚弱者，有髓海不足者，但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有湿重和脾虚之辨。湿重者，体多肥胖或久居卑湿之地，或素有荣癖，或暴饮无度而致水湿停渍，困遏脾阳，证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主，苔多白腻，脉来濡缓。，治宜芳香化浊、燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤加减；脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主，苔白质淡，脉多沉弱。治宜健脾益气，以醒脾困，方用六君子汤加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。

“脑震荡后遗症”，近人多以活血化寮入手，这仅是治法之一。殊不知脑为清灵之府，跌仆惊恐，最易引起气机逆乱，而变生痰湿。痰湿扰乱清空，则头痛、头晕，麻木、恶心呕吐，诸证丛生。我治疗此类病证，除一般常用之平肝熄风、镇静安神、活血化瘀法之外，尚多从痰湿考虑，以迥盘近也裁，亦每多效验。

我举以上数例，说明湿邪为害，伤人甚广，不独南方多见，北方亦未可忽视。为医之道，不可拘泥，圈步自封，要在根据情况，灵活变通。需知法有常变，知常不知变，则难中病情，只有知常达变，方能恰中契机，才是圆机活法。

许多疾病，古人未能述及，须在临证中不断探微索隐，有所发挥。如“多寐”一证，虽常见以上几种，但亦未可概论。尝在门诊治一“发作性睡病”，以其有鼻塞胸闷、痰多粘白、气短浮肿等见证，辨为肺气失宣，鼻窍不利所致，竟以疏风宣肺、请气化痰法得效。

药用苍耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陈皮、黄芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、芦根等五十余剂而治愈。说明肺窍不年亦可弓起嗜眠，岂可尽归于脾湿、胆热哉f我们临证之际，切不可以固定证型套病者，对号入座。若此，无异作茧自缚。

勿囿西医病名总以辨证为要

建国以来，由于贯彻党的中医政策，多数中医同道参加了国家医疗、教学、科研工作，中西医接触频繁。但在中西学术尚未沟通之前，除应注意加强团结、互相学习、取长补短外，在临证会诊之际，仍应根据中医理论，四诊八纲，辨证论治，方能获效。切忌囿于西医病名，限制中医的辨证思路，使无所措手足}或按西医诊断投药，进退无据。须知祖国医学在其漫长的发展长河中，对疾病的认识积累了丰富的经验，形成自己独特的病名。早在《内经》中就有“风”、“痹”、“痿”，“疟”、“血枯”、“鼓胀”、“消”，“瘅”等病名。迨至《金匮要略》更以病名命篇，为临床识病辨证相结合之规范。后世递相发展，形成一套辨病辨证相结合的理论体系。徐灵胎曾有“凡病之总者谓之病，而一病必有数证”之论。根据前贤教诲，结合个人体会，我认为辨病是以明病之类，辨证乃可求病之因。以病名为纲，则症候为目，而病因为本，辨病辨证相结合，则纲举而目张矣。实质上，辨证论治四字，即已概括了识病、辨证、求因、施治、理、法、方、药诸方面的问题。而非中医学无有病名，但较之近代，其统一性尚欠完整耳。

尝治一妇，乳中结核累然，乳头时渗清水，两乳发胀，胸胁胀满掣痛，经期尤甚，诊其脉象沉弦，舌苔薄白。西医诊为“乳腺副腺增生症”。一医以其炎症从火，予以清热解毒之剂。药后更觉胸闷不舒，脘痞纳杲，遂转求余治。盖乳头属足厥阴，乳房属足阳明。当其五七之年，阳明脉衰，兼之忧思恚怒，肝失条达，而致盱木侮土，气血痰湿胶结不化，致成“乳癖”之病。其因在于气滞，证属肝脾不和。遵“木郁达之”之旨，予舒肝健脾，解郁通络之治。用醋柴胡、青蒿、橘叶、丹皮、栀子、当归、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五诊，月余而平。

有些病证，中西医病名不同，然其临证表现有的相似，虽可借鉴，但其认识亦有差异，不可混为一谈。“甲状腺肿大”，虽类似中医之“瘗瘤”，但情况又各不相同。而“甲亢”一证，则与“气瘿”近似，多为本虚标实之候。本虚者，气阴两虚』标实者，胃热肝郁或化火生风。初则宜清肝泄热，佐以养阴清胃，以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散化裁之，或酌投白虎、竹叶石膏汤加减。中期贝4气阴两虚较为明显，以益气养阴之太子参、山药、黄芪、沙参、麦冬、玉竹、白芍、元参、女贞子等为主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蛎等清肝平肝之品，并酌加小麦、莲肉，以养心阴，敛汗平悸。后期阴虚火旺渐平，而以脾虚痰阻为明显，常以参苓白朮散加减。颈肿和眼突多由肝火挟痰凝滞而成，故应以滋阴潜阳，软坚化痰之鳖甲、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、旋复花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海带等味。至于其它甲状腺瘤，则当以活血化瘀、软坚化痰、滋阴潜阳等法治之，海藻、昆布等自在当选之列。曾以此法治愈“甲状腺冷结节”患者，疗效尚称满意。

有些病症，经西医确诊，而中医典籍中虽无记载，但不见得古无此病，尚可从某些类似症状中得到启示。如“新生儿硬皮症”，与中医儿科“五硬”症相似。其病因病机，或为气血两虚，则血行不利，不能荣养肌肤四肢而致；或为土虚木旺，精血不能孺养筋脉肢节。一般来说，前者易治，后者较难。我常以王清任之补阳还五汤益气活血，以治前者，令气行血行，则肢节得养，后者则以健脾益气，祟土制木法，以四君、六君增删而治之。

许多病症，现代医学一时亦诊断不清，或虽有诊断，亦原因不明，或诊断虽明而疗效欠佳。均应根据中医理论，认真钻研，勤求各家学说和经验，亦可从中得到启发。如能不断积累经验，则对丰富中医宝库，不无帮助。曾治一“周期性发热”病者韩某，一九七六年十月开始发热，每月一次，持续3～5天，体温38．5～39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，经检查为免疫机能缺陷，虽中西治疗，未能根除，遂求诊于余。见其休瘦面黄，面目无神，手足及鼻尖易出汗，发热日哺为甚，脉祝取无力。诊为元气虚、阴火盛、营卫不足之证。以补中益气汤加首乌、鳖甲、牛膝为治，半月而愈。随访至今，未再复发。

互相勉励共同提高

以上仅就学习和从业的肤浅体会作一简介，我深感医道精深，不可浅尝辄止，而医者责任重大，临证不可不慎。诊病时务要审证求因，以究其本；论治时注意燮理阴阳，以平为期。而治病之遭，贵在因势利导，以疏通气血调理阴阳为要；用药之旨，要在切合病机，制方务求稳妥，用药宜轻灵活泼。古人云；“药贵精，精则专；忌庞杂，杂则无功。”治病不在药多量大，确为经验之谈。当然，对于急症重症，则又非大剂、峻剂不能取效。若能悉心临证，灵活变通，则可精益求精。我虽年已花甲，深感读书不多，经验更少，愿与同道及后学者共勉，互相学习，共同提高，咀求对中医事业作出微薄贡献。

(王鹏宇姚乃礼路喜素整理)