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脉经校注

脈經卷第九
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朝散大夫守光禄卿直秘閣判登聞檢院上護軍臣林億等類次

平姙娠分别男女將産諸證第一

提要:

本篇首先論述姙娠脈象及其産生機理,進而論述辨别雙胎和胎兒性别的方法,並簡要討論臨産的脈證。

脈平而虚者,乳子法〔1〕也。 經云:陰搏陽别〔2〕,謂之有子。此是血氣和調,陽施陰化〔3〕也。診其手少陰脈動甚者,妊子也。少陰,心脈也,心主血脈。又腎名胞門子户,尺中腎脈也,尺中之脈按之不絶,法姙娠〔4〕也。三部脈〔5〕沉浮正等,按之無絶者,有娠也。姙娠初時,寸微小,呼吸五至。三月而尺數也。脈滑疾,重以手按之散者,胎已三月也。脈重手按之不散,但疾不滑者,五月也。

〔1〕乳子法 指婦女産後哺乳期的常規脈象。法,《爾雅·釋詁》:“法,常也。”

〔2〕陰搏陽别 《素問·陰陽别論》王冰注:“陰謂尺中也,搏謂搏觸於手也,尺脈搏擊,與寸口殊别,陽氣挺然,則爲有姙之兆,何者,陰中有别陽故。”

〔3〕陽施陰化 此指男女交媾,受精卵在母體發育,形成胎兒的過程。

〔4〕法姙娠 《病源》卷四十一姙娠候作“姙娠脈”,可參。

〔5〕三部脈 黄本、周本等此上俱有“左右”二字,可參。

婦人姙娠四月,欲知男女法,左疾爲男,右疾爲女,俱疾爲生二子。

又法:得太陰脈爲男,得太陽脈爲女。太陰脈沉,太陽脈浮。

又法:左手沉實爲男,右手浮大爲女,左右手俱沉實,猥〔1〕生二男,左右手俱浮大,猥生二女。

又法:尺脈左偏大爲男,右偏大爲女,左右俱大産二子。大者如實狀。

又法:左右尺俱浮爲産二男,不爾則女作男生〔2〕。左右尺俱沉爲産二女,不爾則男作女生也。

又法:遣姙娠人面南行,還〔3〕復呼之,左迴首者是男,右迴首者是女也。

又法:看上圊時,夫從後急呼之,左迴首是男,右迴首是女也。

又法:婦人姙娠,其夫左乳房有核是男,右乳房有核是女也。

〔1〕猥(wěi委) 多也。 《漢書·溝洫志》:“水猥盛則放溢。”師古注:“猥,多也。”

〔2〕女作男生,男作女生 《脈義簡摩》卷七:“男作女生,女作男生,言此人體性不與人同而相反也。浮本生男,若生女者,則其人必沉而生男也,故曰女作男生。沉本生女,若生男者,則其人必浮而生女也,故曰男作女生。是脈無一定,各因人而定也。”

〔3〕還(xuàn旋) 疾速也。《漢書·董仲舒傳》:“此皆可使還至而立有效者也。”師古注:“還,讀曰旋。旋,速也。”

婦人懷娠離經,其脈浮。設腹痛引腰脊,爲今欲生也。但離經者,不病也。

又法:婦人欲生,其脈離經,夜半覺〔1〕,日中則生也。

〔1〕覺 《千金》卷二第二此下有“痛”字,可參。

按:

婦女怀孕以後,生理上發生了一系列變化,從而導致脈象的改變。叔和在《内經》啟發下,觀察到姙娠與心、腎臟腑的改變關係最大,因心主血脈,胞繫在腎,故反映在脈象上是滑疾冲和,尺脈按之不絶,比《内經》更爲明確和有所發展。後世凡言姙脈,亦以此爲主。雖然體質虚弱與姙娠月份較小者,脈象不顯,但正如《景岳全書·婦人規》説:“中年受胎及血氣羸弱之婦,則脈見細小不數者,亦有之,但於微弱之中亦必有隱隱滑動之象”。故此可作爲判斷早孕的依據之一。此外,叔和還觀察到孕婦脈象會隨着胎兒生長發育而有相應的變化,指出姙娠初時,因陰血下聚以養胎,血相對不足,故寸脈呈微小之象。隨着姙娠月份增加,氣血充盛才能養胎,故脈象愈來愈顯滑疾流利,頗合臨床實際,并被現代科研所證實。

叔和還認爲雙胎和胎兒性别不同,在脈象上也有不同反映。及元·滑伯仁後,雖歷代醫家有所補充,且衆説紛紜,并互有矛盾,但王氏的説法,仍常被後世醫家引用。其實用價值,尚有待驗證,但此種脈象差異,確是存在的,值得深入研究探討。

離經脈的論述,首見於《難經·十四難》。是指背離其正常度數之脈,屬病脈。而本篇所論,是孕婦臨産時,脈象突然背離其常度而出現的一種特殊生理現象。雖然,叔和對此和臨産證狀只作了扼要論述,但頗切實際,故對後世啟發很大,《千金》、《校注婦人良方》、《察病指南》、《醫宗必讀》、《婦科玉尺》等亦均引用。後世醫家并從機理、診脈部位和方法等方面作了進一步的解釋和發展,如以李梴《醫學入門》:“臨産六至,脈號離經”爲代表的脈搏至數改變説;以李中梓《醫宗必讀》:“欲産之脈散而離經。”《診家正眼》:“如昨小今大,昨濇今滑,昨浮今沉之類。”爲代表的脈搏形態改變説;以張景岳《景岳全書》:“離經之脈即歇至者是也。”爲代表的脈動節律改變説;以薛己《校注婦人良方》:“經者,常也。胃(借爲謂)脈離常絡之處。”并在《女科撮要》中提出中指診法爲代表的脈搏部位改變説等,使叔和首倡的婦科離經脈更臻完善,而爲中醫獨特的診脈驗産方法之一,具有很高的實用價值。

平姙娠胎動血分水分吐下腹痛證第二

提要:

本篇首先論述逐月分經養胎法。進而論述姙娠諸病之脈證和治療,以及雙胎形成機理、姙娠診斷、鑒别診斷和判斷胎兒生死的方法。還對居經、激經的脈證機理、部分月經病、癥病等進行了探討。

婦人懷胎,一月之時,足厥陰脈養。二月,足少陽脈養。三月,手心主脈養。四月,手少陽脈養。五月,足太陰脈養。六月,足陽明脈養。七月,手太陰脈養。八月,手陽明脈養。九月,足少陰脈養。十月,足太陽脈養。諸陰陽各養三十日活兒。手太陽、少陰不養者,下主月水,上爲乳汁,活兒養母。懷娠者不可灸刺其經,必墮胎。

婦人懷娠三月而渴,其脈反遲者,欲爲水分。復腹痛者,必墮胎。

脈浮汗出者,必閉。其脈數者,必發癰膿。五月、六月脈數者,必向壞。脈緊者,必胞漏。脈遲者,必腹滿而喘。脈浮者,必水壞爲腫。

問曰:有一婦人,年二十所,其脈浮數,發熱嘔欬,時下利,不欲食,脈復浮,經水絶,何也?師曰:法當有娠。何以故?此虚家法當微弱,而反浮數,此爲戴陽〔1〕。陰陽和合,法當有娠。到立秋,熱當自去。何以知然?數則爲熱,熱者是火,火是木之子,死於未〔2〕。未爲六月位,土王,火休廢,陰氣生,秋節氣至,火氣當罷,熱自除去,其病即愈。

〔1〕戴陽 此指姙娠時,因陰血下聚以養胎,不能涵養相對偏盛之陽氣,致陽氣上浮引起之發熱。

〔2〕死於未 未,地支的第八位,爲季夏六月。此言熱氣在六月時消退。

師曰:乳〔1〕後三月有所見,後三月來,脈無所見,此便是軀〔2〕。有兒者護之,恐病利也。何以故?懷姙陽氣内養,乳中虚冷,故令兒利。

〔1〕乳 産子也。《説文·乙部》:“乳,人及鳥生子曰乳。”〔2〕軀 懷孕也。《三國志·華佗傳》:“其母懷軀。”

婦人懷娠六月、七月,脈弦,發熱,其胎踰腹〔1〕,腹痛惡寒,寒者小腹如扇之狀〔2〕,所以然者,子臟開故也。當以附子湯温其臟。

婦人姙娠七月,脈實大牢强者生,沉細者死。

婦人姙娠八月,脈實大牢强弦緊者生,沉細者死。

婦人懷軀六月、七月,暴下斗餘水,其胎必倚而墮,此非時,孤漿預下故也。

〔1〕踰腹 《金匱·婦人姙娠病》作“愈脹”,可參。

〔2〕寒者小腹如扇之狀 黄本、周本、朱本“者”俱作“著”,可參。扇通“搧”,謂摇扇生風使凉。此句言小腹作冷,如被搧動之風吹拂之狀。

師曰:寸口脈洪而濇,洪則爲氣,濇則爲血。氣動丹田,其形即温。濇在於下,胎冷若冰。陽氣胎活,陰氣必終。欲别陰陽,其下必殭。假令陽終,畜然若杯。

問曰:婦人姙娠病,師脈之,何以知此婦人雙胎,其一獨死,其一獨生?而爲下其死者,其病即愈,然後竟免〔1〕軀,其脈何類?何以别之?

師曰:寸口脈,衛氣平調,榮氣緩舒。陽施陰化,精盛有餘,陰陽俱盛,故成〔2〕雙軀。今少陰微緊,血即濁凝,經養不周,胎則偏夭。少腹冷滿,膝臏疼痛,腰重起難,此爲血理〔3〕,若不早去,害母失胎。

〔1〕免 通娩,産子也。《字彙·兒部》:“免,生子曰免,與娩同。”

〔2〕成 錢本、周本等俱作“知”,可參。

〔3〕理 錢本、周本俱作“痺”,義勝。

師曰:婦人有胎腹痛,其人不安,若胎病不長,欲知生死,令人摸之,如覆杯者則男,如肘頭參差起者女也。冷在何面〔1〕?冷者爲死,温者爲生。

〔1〕冷在何面 謂胎冷當如何看待也。在,當也。面,對也,此有看待之意。

師曰:婦人有漏下者,有中生〔1〕後因續下血都不絶者,有姙娠下血者,假令姙娠腹中痛,爲胞漏〔2〕,一云阻。膠艾湯主之。

婦人姙娠,經斷三月〔3〕,而得漏下,下血四十日〔4〕不止,胎欲動,在於臍上〔5〕,此爲癥痼害〔6〕。 姙娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月,衃也。所以下血不止者,其癥不去故也。當下其癥,宜桂枝茯苓圓。

〔1〕中生 錢本、周本等俱作“半生”;《金匱·婦人姙娠病》作“半産”,可參。中生,亦名半生,半産、小産、失胎。

〔2〕胞漏 《金匱·婦人姙娠病》作“胞阻”,可參。

〔3〕婦人姙娠,經斷三月 《金匱·婦人姙娠病》作“婦人宿有癥病,經斷未及三月”十二字,可參。

〔4〕四十日 周本作“四、五日”,可參。

〔5〕上 黄本、周本等俱作“下”,可參。

〔6〕癥痼害 此三字原脱,據《金匱·婦人姙娠病》補。癥痼,腹内癥積久病。

問曰:婦人病,經水斷一二月,而反經來,今脈反微濇,何也?師曰:此前月中,若當下利,故令妨經。利止,月經當自下,此非軀也。

婦人經自斷而有軀,其脈反弦,恐其後必大下〔1〕,不成軀也。

婦人懷軀七月而不可知,時時衂血而轉筋者,此爲軀也;衂時嚏而動者,非軀也。

脈來近去遠〔2〕,故曰反,以爲身軀,而反斷,此爲有陽無陰也。

〔1〕大下 《脈經簡摩》:“大下者,崩也。”

〔2〕脈來近去遠 謂脈來時盛大,去時衰减。近,指脈之氣勢盛大;遠,指脈之氣勢衰减。

婦人經月下,但爲微少。師脈之,反言有軀,其後審然,其脈何類?何以别之?師曰:寸口脈陰陽俱平,榮衛調和,按之滑,浮之則輕,陽明、少陰,各如經法,身反洒淅,不欲食飲,頭痛心亂,嘔噦欲吐,呼則微數,吸則不驚,陽多氣溢,陰滑〔1〕氣盛,滑則多實,六經養成。所以月見,陰見陽精,汁凝胞散〔2〕,散者損墮。設復陽盛,雙姙二胎。今陽不足,故令激經〔3〕也。

〔1〕陰滑 謂重按於陰部得滑脈。

〔2〕陰見陽精,汁凝胞散 謂女受男精成胞胎後,若陽氣不足,則會流産。汁凝,指受孕;胞散,指胞胎消散,即流産。

〔3〕激經 又稱盛胎,垢胎。孕後,月經仍按月少量來潮,但無其他證狀,又無損於胎兒,俟胎兒漸長,其經自停,此謂激經。

婦人姙娠,小便難,飲〔1〕如故,當歸貝母苦參圓主之。

婦人姙娠有水氣,身重,小便不利,洒洒惡寒,起即頭眩,葵子茯苓散主之。

婦人姙娠,宜服當歸散,即易産無疾苦。

〔1〕飲 《金匱·婦人姙娠病》此下有“食”字,義長,疑脱。

師曰:有一婦人來診,一作脈。自道經斷不來。師言:一月爲衃,二月爲血,三月爲居經〔1〕。是定作軀也,或爲血積,譬如雞乳子,熱者爲禄,寒者多濁,且當須後月腹來,經當入月幾日來。假令以七日所來,因言且須後月十日所來相問〔2〕。設其主復來者,因脈之,脈反沉而濇,因問曾經半生,若漏下亡血者,定爲有軀。其人言實有是,宜當護之。今經微弱,恐復不安。設言當奈何?當爲合藥治之。

〔1〕居經 亦名季經。指婦女身體無病,而月經每三個月才來潮一次,屬正常生理範圍。

〔2〕問 原作“間”,文義不屬,據宛本、錢本、周本等改。

師曰:有一婦人來診,自道經斷即去〔1〕。 師曰:一月血爲閉,二月若有若無,三月爲血積,譬如雞伏子,中寒即濁,中熱即禄。欲令胎壽,當治其母。俠寒懷子,命則不壽也。譬如雞伏子,試取雞一,毛拔去,覆子不遍,中寒者濁。今夫人有軀,少腹寒,手掌反逆,奈何得有軀?婦人因言:當奈何?師曰:當與温經湯。設與夫家俱來者,有軀;與父母家俱來者,當言寒多,久不作軀〔2〕。

〔1〕即去 錢本、周本等俱作“脈之”,可參。

〔2〕軀 黄本、周本此下有小字注:“袁校云:有脱誤。”按文義此條似有脱誤。

師曰:有一婦人來診,因言陰陽俱和調,陽氣長,陰氣短〔1〕,但〔2〕出不入,去近來遠,故曰反。 以爲有軀,偏反血斷,斷來幾日,假令審實者,因言急當治,恐經復下。設令宫中,若寡婦無夫,曾夜夢寐交通邪氣,或懷久作癥瘕,急當治下,服二湯〔3〕。設復不愈,因言髮湯當中。下胎而反不下,此何等意邪?可使且將視赤烏〔4〕。一作馬。

師曰:若宫裏張氏不差,復來相問。臣億等詳此文脱誤不屬,無本可校,以示闕疑。餘皆倣此。

〔1〕陽氣長,陰氣短 謂寸部脈長,尺部脈短。

〔2〕但 黄本、周本、朱本均作“俱”,可參。

〔3〕二湯 周本“二”作“耳”,可參。 周學海《脈義簡摩》:“耳湯、髮湯,殆下胎方也。”

〔4〕赤烏 即赤鳥。古代傳説中預示吉凶禍福的神鳥。此指預示禍凶。

師曰:脈婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名爲軀〔1〕,桂枝〔2〕主之。 法六十日當有娠〔3〕,設有醫治逆者,却一月加吐下者,則絶之。方在《傷寒》中。

〔1〕爲軀 《金匱·婦人姙娠病》作“姙娠”,可參。

〔2〕桂枝 《金匱·婦人姙娠病》此下有“湯”字,可參。

〔3〕娠 《金匱·婦人姙娠病》作“此證”二字,可參。

婦人脈平而虚者,乳子法也。平而微實者〔1〕,奄續〔2〕法也。而反微濇,其人不亡血、下利,而反甚其脈虚,但坐乳大兒及乳小兒〔3〕,此自其常,不能令甚虚竭,病與亡血虚等,必眩冒而短氣也。

師曰:有一婦人好裝衣來診,而得脈濇,因問曾乳子、下利?乃當得此脈耳,曾半生、漏下者可;設不者,經斷三月、六月。設乳子漏下,可爲奄續,斷小兒勿乳,須利止復來相問,脈之〔4〕。

〔1〕實者 原作“者實”,文義不屬,據黄本、周本乙轉。

〔2〕奄續 奄,《説文·大部》:“申展也。”奄續,謂繼續懷子也。

〔3〕坐乳大兒及乳小兒 因爲哺育着大兒和怀着小兒。坐,因也。乳,前者指以乳哺兒;後者指懷孕。周學海《脈義簡摩》:“謂乳大兒又孕小兒也,兩乳字義不同。”

〔4〕之 黄本、周本此下有小字注:“袁校云:似有脱。”朱本此下有小字注:“以上俱有脱誤。”當是。

師曰:寸口脈微遲,尺微於寸,寸遲爲寒,在上焦,但當吐耳。今尺反虚,復爲强下之,如此發胸滿而痛者,必吐血;少腹痛、腰脊痛者,必下血。師曰:寸口脈微而弱,氣血俱虚。若下血、嘔吐、汗出者可;不者,趺陽脈微而弱。春以胃氣爲本,吐利者可;不者,此爲水氣,其腹必滿,小便則難。

婦人常嘔吐而胃反,若常喘,一作多唾。其經又斷,設來者必少。

師曰:有一婦人,年六十所,經水常自下,設久得病利,少腹堅滿者爲難治。

師曰:有一婦人來診,言經水少,不如前者,何也?師曰:曾更下利,若汗出、小便利者可,何以故?師曰:亡其津液,故令經水少。設經下反多於前者,當所苦困。當言恐大便難,身無復汗也。

師曰:寸口脈沉而遲,沉則爲水,遲則爲寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水穀不化,脾氣衰則騖溏,胃氣衰則身體〔1〕腫。 少陽脈〔2〕 卑〔3〕,少陰脈〔4〕 細,男子則小便不利,婦人則經水不通。經爲血,血不利則爲水,名曰血分一作水分。

〔1〕體 《金匱·水氣病》無,可參。

〔2〕少陽脈 此指手少陽三焦經和髎部位之脈,在上耳角根之前,鬢髮之後,即耳門微前上方。

〔3〕卑 此指沉而弱。王宇泰:“按之沉而無力爲卑。”

〔4〕少陰脈 此指足少陰腎經太谿部位之脈。

師曰:寸口脈沉而數,數則爲出,沉則爲入,出則爲陽實,入則爲陰結。趺陽脈微而弦,微則無胃氣,弦則不得息。少陰脈沉而滑,沉則爲在裏,滑則爲實,沉滑相搏,血結胞門,其藏不瀉,經絡不通,名曰血分。

問曰:病有血分,何謂也?師曰:經水前斷,後病水,名曰血分。此病爲難治。

問曰:病有水分,何謂也?師曰:先病水,後經水斷,名曰水分。此病易治。何以故?去水,其經自當下。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在顛。遲在上,緊在下。遲則爲寒,名曰渾。陽濁則濕,名曰霧。緊則陰氣慄。脈反濡弱,濡則中濕,弱則中寒,寒濕相搏,名曰痺。腰脊骨節苦煩,肌爲不仁,此當爲痺,而反懷軀,遲歸經。體重,以下脚爲胕腫,按之没指,腰冷不仁,此爲水懷。喘則倚息,小便不通,緊脈爲嘔,血氣無餘,此爲水分,榮衛乖亡,此爲非軀。

按:

遠在一千多年前,王氏就觀察到有些婦女懷孕後,仍按月來少量經血,却無礙胎兒的特殊現象,并首名爲激經。且意識到激經與胎漏雖同是姙娠下水,但也有不同之處,指出前者按月經來潮,但量少,後者是不規則陰道流血。認爲“激經”産生的機理是陽微不足,遂開後世研究激經之先河。

叔和在《金匱》的基礎上,在探討姙娠常見疾病的脈證和治療方面,也多有發揮,如觀察到有些孕婦出現發熱、脈浮數之證,是因其平素下利,陰液暗耗,加之姙娠以後,陰血聚養胎元,不能涵養相對偏盛之陽氣,陽氣外浮所引起。由於不是致病因素所致,故借助時令,機體自能調節,可不藥而愈。至於胞滿、墮胎之名,都首見於本篇,對其産生的原因、脈象、症狀、診斷、處理方法等,王氏均有詳細論述。指出腹痛、胎動不安、下血多、腰痛、羊水早下、針灸不當等都會導致墮胎。最早記載如何從症狀、脈象觸診等方法來判别胎死,並提出處理辨法是早下死胎,對後世的啟發很大。對姙娠腹痛和下血,王氏主張,若屬陽虚寒盛者,用附子湯温陽散寒;因衝任虚寒的用膠艾湯温經暖宫養血;下血因癥病的用桂枝茯苓丸下癥止血。并要明確姙娠和癥病有所不同,宜加鑒别,同爲姙娠下血,要區别是否因癥積,虚實不可混淆。對水腫、小便不利之證,主張因血虚熱鬱者用當歸貝母苦參丸養血清熱利濕;水氣内停,陽氣被阻的用葵子茯苓散通竅利水。叔和引用《金匱》有關條文論述,旨在舉一反三,示人臨症時注意鑒别和辨證施治。

叔和很重視養胎安胎。逐月分經養胎之説,雖始於《金匱》,然祇云“懷身七月,太陰當養不養”。叔和則按月補叙了十月養胎之經脈,并指出不可灸刺當月胎之經,奠定了後世逐月養胎説之基礎。對孕婦胎兒的保健,有着積極的意義。至於叔和“懷娠者,不可灸刺其經,必墮胎”之説,當指正常情况下,應避免針灸,以免影響陰陽平衡而造成流産。若病理情况下,陰陽平衡失調,反可借助針灸其經,調整平衡而達到保胎的作用。在藥物治療方面,他除主張服《金匱》當歸散外,强調注意孕婦的素質和治療所患的疾病,如曾經半産、漏下,亡血或素禀陽虚,腹痛下利,小便不利等,叔和只選擇《金匱》膠艾湯一方補益安胎,更多是選用祛病安胎方,示人姙娠有病當攻病,病去則胎安。

王氏不僅重視孕婦和胎兒的健康,也很重視乳兒健康,首先指出有些婦女在哺乳期,也會受孕,此時既要保護孕婦,也要顧護乳兒。首先提出斷乳等處理方法。此外還探討了如何從脈象判斷孕婦患病,和判斷胎兒生死預後等,這些都是臨床實踐經驗之總結,值得進一步研究。

平産後諸病鬱冒中風發熱煩嘔下利證第三

提要:

本篇主要論述産後痙病、鬱冒、中風、腹痛、煩亂嘔逆、下利、大便難等常見疾病的證治。

問曰:新産婦人有三病:一者病痓,亦作痙。二者病鬱冒,三者大便難,何謂也?師曰:新産亡〔1〕血虚,多汗出,喜中風,故令病痓。何故鬱冒?師曰:亡血復汗,寒多,故令鬱冒。何故大便難?師曰:亡津液,胃燥,故大便難。産婦鬱冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤陽上出,故但頭汗出。所以生婦〔2〕喜汗出者,亡陰血虚,陽氣獨盛,故當汗出,陰陽乃復。所以便堅者,嘔不能食也,小柴胡湯主之。病解能食,七、八日而更發熱者,此爲胃熱氣實,承氣湯主之。方在《傷寒》中。

〔1〕亡 《金匱·婦人産後病》無,可參。

〔2〕生婦 《金匱·婦人産後病》“生”作“産”,義通,可參。

婦人産得風,續之數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下堅〔1〕,乾嘔,汗出,雖久,陽旦證續在,可與陽旦〔2〕,方在《傷害》中,桂枝是也。

婦人産後,中風發熱,面正赤,喘而頭痛,竹叶湯主之。

婦人産後腹中痛,可與當歸羊肉湯〔3〕。

師曰:産婦腹痛,煩滿不得卧,法當枳實芍藥散主之。假令不愈者,此爲腹中有乾血著臍下,與下瘀血湯。

〔1〕堅 《金匱·婦人産後病》作“悶”,可參。

〔2〕陽旦 《金匱·婦人産後病》此下有“湯”字。可參。

〔3〕當歸羊肉湯 《金匱·婦人産後病》作“當歸生姜羊肉湯”,可參。

婦人産後七八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡,不大便四五日,趺陽脈微實,再倍其人發熱,日晡所煩躁者,不能食,譫語,利之則愈,宜承氣湯。以熱在裏,結在膀胱也。方在《傷寒》中。

婦人産〔1〕中虚,煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大圓主之。

婦人熱利,重下,新産虚極,白頭翁加甘草湯〔2〕主之。《千金方》又加阿膠。

〔1〕産 《金匱·婦人産後病》作“乳”,可參。

〔2〕白頭翁加甘草湯 《金匱·婦人産後病》作“白頭翁加甘草阿膠湯”,可參。

按:

本篇出自《金匱·婦人産後脈證》。主要論述婦女産後常見疾病。由於産後多亡血傷津,故痙病、鬱冒、大便難是産後常見的三大證,症狀與治法雖有不同,但病機則一,故都以養血復津爲總則。

産後腹痛原因很多,本篇討論了四種類型,一是血虚内寒,用當歸生姜羊肉湯補血散寒;二是氣血鬱滯,用枳實芍藥散宣通氣血;三是瘀血内停,用下瘀血湯逐瘀止痛;四是陽明胃實,用承氣湯攻下瘀熱。

産後失血傷氣,陽易浮散,營衛不固,易感風邪,若表虚持久不愈,用桂枝湯,辛温解肌。陽虚挾風熱,用竹葉湯表裏兼治。至若産後虚熱煩嘔,用竹皮大圓安中益氣。産後熱痢,陰血虚極,用白頭翁加甘草湯(疑爲白頭翁加甘草阿膠湯)養陰清熱等,都體現了辨證施治精神。叔和引用《金匱》這些内容,旨在説明産後患病的特點,治療時,既要顧此,又不可拘泥,總以辨證施治爲要。

平帶下絶産無子亡血居經證第四

提要:

本篇主要論述婦女絶産、無子、亡血、疝瘕、腹痛和各種月經病的脈證和治療,并對居經、避年等特殊月經現象的脈證和機理作了闡述。

師曰:婦人帶下、六極〔1〕之病,脈浮則爲腸鳴腹滿,緊則爲腹中痛,數則爲陰中癢,洪〔2〕則生瘡,弦則陰疼掣痛。

師曰:帶下有三門:一曰胞門,二曰龍門,三曰玉門。已産屬胞門,未産屬龍門,未嫁女屬玉門。

問曰:未出門女有三病,何謂也?師曰:一病者,經水初下,陰中熱,或有當風,或有扇者。二病者,或有以寒水洗之。三病者,或見丹下,驚怖得病。屬帶下。

師曰:婦人帶下,九實〔3〕中事。假令得鼠乳之病,劇易。當劇有期,當庚辛爲期,餘皆倣此〔4〕。

〔1〕六極 六種極度勞傷虚損的病證,即氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。

〔2〕洪 原作“痛”,文義不屬,據錢本、黄本、周本等改。

〔3〕九實 疑爲《病源》卷三十八帶下三十六疾候之“九痛”。九痛:一者陰中痛傷;二者陰中淋痛;三者小便即痛;四者寒冷痛;五者,月水來腹痛;六者氣滿并痛;七者汁出,陰中如蟲嚙痛;八者脇下皮痛;九者腰痛。

〔4〕此 黄本、周本此下有小字注:“袁校云:疑有脱誤。”可參。

問曰:有一婦人,年五十所,病但苦背痛,時時腹中痛,少食多厭,喜脹,其脈陽微,關、尺小緊,形脈不相應,願知所説?師曰:當問病者飲食如何?假令病者言,我不欲飲食,聞穀氣臭者,病爲在上焦;假令病者言,我少多爲欲食,不食亦可,病爲在中焦;假令病者言,我自飲食如故,病爲在下焦,爲病屬帶下。當以帶下治之。

婦人帶下,經水不利,少腹滿痛,經一月再見,土瓜根散主之。

婦人帶下,脈浮,惡寒、漏下者,不治。

師曰:有一婦人將一女子年十五所來診,言女年十四時經水自下,今經反斷,其母言恐怖。師曰:此女爲是夫人親女非耶?若親者,當相爲説之。婦人因答言:自是女爾。師曰:所以問者無他,夫人年十四時,亦以經水下?所以斷此爲避年〔1〕,勿怪,後當自下。

〔1〕避年 婦女月經周期一年來潮一次,屬生理特殊現象。

婦人少腹冷,惡寒久,年少者得之,此爲無子;年大者得之,絶産。

師曰:脈微弱而濇,年少得此爲無子,中年得此爲絶産。

師曰:少陰脈浮而緊,緊則疝瘕,腹中痛,半産而墮傷。浮則亡血,絶産、惡寒。

師曰:肥人脈細,胞有寒,故令少子。其色黄者,胸上有寒。

婦人少腹音袞。磊力罪切。轉痛,而復自解,發汗無常,經反斷,膀胱中結堅急痛,下引陰中氣衝者,久必兩脇拘急。

問曰:婦人年五十所,病下利〔1〕,數十日不止,暮則發熱,少腹裏急痛,腹滿,手掌熱,唇口乾燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經半産,瘀血在少腹中不去。何以知之?其證唇口乾燥,故知之。當與温經湯。

問曰:婦人病下利,而經水反斷者,何也?師曰:但當止利,經自當下,勿怪。所以利不止而血〔2〕斷者,但下利亡津液,故經斷。利止,津液復,經當自下。

婦人血下,咽乾而不渴,其經必斷,此榮不足,本自有微寒,故不引飲。渴而引飲者,津液得通,榮衛自和,其經必復下。

〔1〕利 按文義此字疑爲“血”字之訛。

〔2〕血 錢本、周本等俱作“經”,義長。

師曰:寸口脈微而濇,微則衛氣不足,濇則血氣無餘。衛不足其息短,其形燥;血不足其形逆,榮衛俱虚,言語謬誤。 趺陽脈浮〔1〕而濇,濇〔2〕則胃氣虚,虚則短氣,咽燥而口苦,胃氣〔3〕濇則失液。少陰脈微而遲,微則無精,遲則陰中寒,濇則血不來,此爲居經,三月一來。

師曰:脈微血氣俱虚,年少者亡血也。乳子下利爲可,不者,此爲居經,三月一來。

〔1〕浮 錢本、周本等俱作“微”,可參。

〔2〕濇 錢本、周本等俱作“微”,可參。

〔3〕氣 錢本、周本等俱作“熱”,可參。

問曰:婦人姙娠三月,師脈之,言此婦人非軀,今月經當下。其脈何類?何以别之?師曰:寸口脈,衛浮而大,榮反而弱,浮大則氣强,反弱則少血,孤陽獨呼,陰不能吸,二氣不停,衛降榮竭,陰爲積寒,陽爲聚熱,陽盛不潤,經絡不足,陰虚陽往,一作實。故令少血。時發洒淅,咽燥汗出,或溲稠數,多唾涎沫,此令重虚,津液漏泄,故知非軀,畜煩滿洫〔1〕,月禀一經,三月一來,陰盛則瀉,名曰居經。

〔1〕洫(xù恤) 田間溝渠。比喻經脈。

問曰:婦人年五十所,一朝而清血,二三日不止。何以治之?師曰:此婦人前絶生,經水不下,今反清血,此爲居經,不須治,當自止。經水下常五日止者,五日愈。

婦人月經一月再來者,經來,其脈欲自如常。而反微,不利,不汗出者,其經二月必來。

按:

本篇重點討論了月經病,對室女之月經病,避年,居經論述尤詳,後世醫家亦多引用。文中所説的避年,似與遺傳有關,尚待進一步研究。避年、居經之説爲王氏首創,對閉經、崩漏之論述雖源於《金匱》,然亦有補充發展,足見其對女子月經生理、病理觀察之深入細緻。對無子、絶産、疝瘕等病脈證的論述雖較簡略,然是王氏臨床經驗,後世醫書如《婦科玉尺》等,亦援引其中内容,故可供參考。

平鬱冒五崩漏下經閉不利腹中諸病證第五

提要:

本篇主要論述鬱冒、崩漏、閉經、腹痛、帶下等病的脈證。并對月經期間不注意衛生保健和誤治引起的變證及其機理作了闡述。

問曰:婦人病經水適下,而發其汗,則鬱冒不知人,何也?師曰:經水下,故爲裏虚,而發其汗,爲表復虚,此爲表裏俱虚,故令鬱冒也。

問曰:婦人病如癲疾鬱冒,一日二十餘發。師脈之,反言帶下,皆如師言,其脈何類?何以别之?師曰:寸口脈濡而緊,濡則陽氣微,緊則榮中寒,陽微衛氣虚,血竭凝寒,陰陽不和,邪氣捨於榮衛,疾疾,一作候。起年少時,經水來以合房室,移時過度〔1〕,精感命門開,經下血虚,百脈皆張,中極感陽動,微風激成寒,因虚捨榮衛,冷積於丹田,發動上衝,奔在胸膈〔2〕,津液掩口入,涎唾涌溢出,眩冒狀如厥,氣衝髀裏熱,粗醫名爲癲,灸之,因大劇。

〔1〕移時過度 此指同房時間過長,勞累過度。

〔2〕膈 原作“隔”,據錢本、周本等改。

問曰:婦人病苦氣上衝胸,眩冒,吐涎沫,髀裏氣衝熱。師脈之,不名帶下,其脈何類?何以别之?師曰:寸口脈沉而微,沉則衛氣伏,微則榮氣絶,陽伏則爲疹〔1〕,陰絶則亡血。病當小便不利,津液閉塞,今反小便通,微汗出,沉變爲寒,刻逆嘔沫,其肺成痿,津液竭少,亡血損經絡,因寒爲血厥,手足苦痺,氣從丹田起,上至胸脇,沉寒怫鬱於上,胸中窒塞,氣歷陽部,面翕如醉,形體似肥,此乃浮虚,醫反下之,長針,復重虚榮衛,久發眩冒,故知爲血厥也。

〔1〕疹(chèn趁) 通“疢”。 熱病。 《集韻》卷七稕:“疢,熱病也。或作疹。”

問曰:五崩何等類?師曰:白崩者形如涕,赤崩者形如絳津,黄崩者形如爛瓜,青崩者形如藍色,黑崩者形如衃血也。

師曰:有一婦人來脈,反得微濇,法當吐若下利,而言不,因言夫人年幾何?夫人年七七四十九,經水當斷,反至今不止,以故致此虚也。

寸口脈弦而大,弦則爲减,大則爲芤,减則爲寒,芤則爲虚,寒虚相搏,脈則爲革,婦人則半産、漏下,旋覆花湯主之。

婦人陷經〔1〕漏下,黑不解,膠薑湯〔2〕主之。

〔1〕陷經 指經氣下陷,漏血不止的病證。

〔2〕膠薑湯 《金匱要略》方,有方無藥。林億等認爲可能是膠艾湯。考《千金》膠艾湯内有乾姜,似可采用。

婦人經水不利,抵當湯主之。方〔1〕在《傷寒》中。

婦人經水閉不利,臟堅僻不止〔2〕,中有乾血。下白物,礬石圓主之。

婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。一云:治懷姙腹中疼痛。

婦人腹中痛,小建中湯主之。方在《傷寒》中。一云:腹中痛,小便利,理中湯主之。

〔1〕方 原脱,據錢本、周本、朱本補。

〔2〕臟堅僻不止 子宫有堅硬之痞塊不散。臟,此指子臟,即子宫。僻,通“痞”,指痞塊、痞積。沈明宗:“臟,即子宫也,堅癖不止,止當作散字,堅僻不散,子宫有乾血也。”

按:

月經雖是婦女的生理現象,然叔和已觀察到行經期間,因“經下血虚,百脈皆張”,而易爲邪侵,誤治多變,如經行同房或誤汗,會致鬱冒;誤灸更加重病情;誤下、誤針變成血厥等,提示人們治療時要注意經期特點和衛生保健。

叔和還首次系統詳述了五崩症狀,對後世醫家影響頗大,《校注婦人良方》、《景岳全書·婦人規》、《女科經綸》、《婦科玉尺》等亦予引載。此外,還對一些疑似脈證作了闡述鑒别,這些都是王氏的經驗總結,可供臨床參考。

雖然《金匱》對婦科雜病論述欠詳,叔和還是轉載了其對半産、漏下、經閉、腹痛、帶下等脈證治療的論述,旨在舉一反三,示人診察婦女疾病時,要明察脈證,不可誤用,如半産、漏下,若爲虚寒,同見革脈,均可用旋覆花湯;而衝任虚寒之陷經漏下,則用胶薑湯;又如同一經閉,必定瘀血實證方能用抵當湯;而子宫有乾血,久鬱濕熱而兼見帶下者,則先用礬石圓外治,待帶止後再行論治;再如婦人腹痛,原因很多,文中只舉脾胃虚寒用小建中湯;濕停血滯用當歸芍藥散,意亦在此。

平咽中如有炙臠〔1〕喜悲熱入血室腹滿證第六

提要:

本篇主要論述婦女熱入血室、咽中如有炙臠、臟燥、腹滿等病的證治。

婦人咽中如有炙臠〔1〕狀,半夏厚朴湯主之。

婦人臟燥,喜悲傷,欲哭,象如神靈所作,數欠〔2〕,甘草小麥湯〔3〕主之。

〔1〕臠(luán巒) 原作“腐”,文義不屬,據《金匱·婦女雜病》改。

〔2〕欠 《金匱·婦人雜病》此下有“伸”字,可參。

〔3〕甘草小麥湯 《金匱·婦人雜病》作“甘麥大棗湯”,可參。

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除,脈遲,身凉〔1〕,胸脇〔2〕下滿如結胸狀,其人譫語,此爲熱入血室,當刺期門,隨其虚實而取之。

婦人中風,七八日續有寒熱,發作有時,經水適斷者,此爲熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。方在《傷寒》中。

婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日了了,暮則譫語,如見鬼狀,此爲熱入血室,無〔3〕犯胃氣若〔4〕上二焦,必當自愈。二字疑。

陽明病,下血而譫語,此爲熱入血室。但頭汗出者,當刺期門,隨其實而寫之,濈然汗出者則愈。

婦人少腹滿如敦敦狀,《要畧》云滿而熱。小便微難而不渴,生後生後疑。者,此爲水與血并結在血室,大黄甘遂湯主之。

〔1〕凉 《金匱·婦人雜病》此下有“和”字。

〔2〕脇 錢本、周本等俱作“膈”,可參。

〔3〕無 《金匱·婦人雜病》此上有“治之”二字,義勝,疑脱。

〔4〕若 《經傳釋詞·七》:“若,猶及也,與也。”

按:

本篇内容全部引自《金匱·婦人雜病脈證并治》,重點闡述婦人經水適來或經水適斷時,熱入血室的證治,如寒熱往來,發作有時如瘧狀的用小柴胡湯,譫語胸脇滿如結胸狀,或陽明熱重,下血譫語,頭汗出的刺期門穴,晝日明了,暮則譫語,治之無犯胃氣及上中二焦,必當自愈等,示人不可一過熱入血室,即以小柴胡湯主之,應以辨證施治爲原則。至若咽中如有炙臠,用半夏厚朴湯,臟躁用甘草小麥湯(疑即《金匱》之甘麥大棗湯),水血互結腹滿用大黄甘遂湯等等,都一直在指導着臨床。

平陰中寒轉胞陰吹陰生瘡脱下證第七

提要:

本篇論述婦女陰寒、轉胞、陰吹、陰瘡、陰挺等病的脈證及治療。

婦女陰寒,温中坐藥,蛇床子散主之。

婦人著坐藥,强下其經,目眶爲痛,足跟難以踐地,心中狀如懸。

問曰:有一婦人病,飲食如故,煩熱不得卧,而反倚息者,何也?師曰:得病〔1〕轉胞,不得溺也。何以故?師曰:此人故肌盛,頭舉身滿,今反羸瘦,頭舉中空感,一作减。胞系了戾〔2〕,故致此病,但利小便則愈,宜服腎氣圓,以中有茯苓故也。方在《虚勞》中。

〔1〕得病 周本作“此病”:《金匱·婦人雜病》作“此名”。

〔2〕了戾 謂繚繞扭轉也。《説文注·了部》:“凡物二股或一股結紏紾縛不伸直曰了戾。”

師曰:脈得浮緊,法當身軀疼痛,設不痛者,當射云何?因當射言。若腸中痛、腹中鳴、欬者,因失便,婦人得此脈者,法當陰吹。

師曰:寸口脈浮而弱,浮則爲虚,弱則無血,浮則短氣,弱則有熱,而自汗出。趺陽脈浮而濇,浮則氣滿,濇則有寒,喜噫吞酸。其氣而下,少腹則寒。少陰脈弱而微,微則少血,弱則生風,微弱相搏,陰中惡寒,胃氣下泄,吹而正喧〔1〕。

師曰:胃氣下泄,吹〔2〕而正喧,此穀氣之實也,膏髮煎〔3〕導之。

〔1〕正喧 謂聲大而嘈雜,連續不斷。

〔2〕吹 《金匱·婦人雜病》此上有“陰”字,可參。

〔3〕煎 原脱,據周本補,與《金匱·婦人雜病》合。

少陰脈滑而數者,陰中則生瘡。

少陰脈數則氣淋,陰中生瘡。

婦人陰中蝕瘡爛,狼牙湯洗之。

婦人臟腫如瓜,陰中疼引腰痛者,杏人湯主之。

少陰脈弦者,白腸〔1〕必挺核。

少陰脈浮而動,浮則爲虚,動則爲痛,婦人則脱下。

〔1〕白腸 指直腸。《難經·三十五難》:“小腸謂赤腸,大腸謂白腸,膽者謂青腸,胃者謂黄腸,膀胱者謂黑腸。”

按:

本篇論述的婦女陰寒、陰吹、轉胞、陰瘡等病都本於《金匱·婦人脈證并治》,然在脈證方面,叔和均作了補充并有所發展,如陰寒,《金匱》只云治療方藥,王氏則補叙了患婦置放坐藥而强下其經所出現的症狀。又如陰瘡,王氏則補充了少陰脈滑而數也主陰中生瘡、氣淋。再如陰吹,《金匱》只云大便燥熱,腑氣不通的類型,叔和則補充了腸中痛,腹中鳴,欬嗽,失便,脈浮緊和中焦虚寒及氣血虚寒等類型。至若篇中轉胞條:“何以故……頭舉中空感。”《金匱》的現存流行本則無。《病源》卷四十有:“張仲景云:婦人本肥盛,頭舉身滿,今羸瘦,頭舉中空减,胞系了戾,亦致胞轉。”是《金匱》脱漏,還是叔和補充,尚待考證。此外,文中還討論了臟腫、脱肛、子宫脱下等病的脈證,這些都是王氏經驗之談,後世醫書如《諸病源候論》等亦有援引,可供臨床參考。

平婦人病生死證第八

提要:

本篇主要論述婦人雜病和産後熱病等之生死脈證,以及判斷産後生死之脈象。

診婦人漏血,下赤白,日下血數升,脈急疾者,死;遲者,生。

診婦人漏下赤白不止,脈小虚滑者,生;大緊實數者,死。

診婦人新生乳子,脈沉小滑者,生;實大堅弦急者,死。

診婦人疝、瘕、積、聚,脈弦急者,生;虚弱小者,死。

診婦人新生乳子,因得熱病,其脈懸小,四肢温者,生;寒清者,死。

診婦人生産,因中風、傷寒、熱病,喘鳴而肩息,脈實大浮緩者,生;小急者,死。

診婦人生産之後,寸口脈焱〔1〕疾不調者,死;沉微附骨不絶者,生。

金瘡在陰處,出血不絶,陰脈不能至陽者,死;接陽而復出者,生。

〔1〕焱(yàn焰) 火花也。此喻脈浮大無根,像盛大之火花瞬間即逝。

按:

本篇論述婦人雜病的生死脈證,頗合臨床實際,有一定指導意義,故《婦人良方》、《婦科玉尺》等亦予轉載。其對産婦熱病,喘鳴等生死脈證的論述,雖源於《内經》,而略有發展,其從脈象判斷産婦生死,是有理論和臨床實踐作依據的,有一定的參考價值,歷代醫家如陳自明、施桂堂、李中梓、沈金鰲、蕭壎等亦有援引闡述,對後世有一定影響,但仍須結合具體情况,用之方保無虞。

平小兒雜病證第九

提要:

本篇論述小兒的正常脈象、變蒸的脈證,以及風癎、乳積、飧洩、囟陷等雜病的脈證和預後。

小兒脈,呼吸八至者平,九至者傷,十至者困。

診小兒脈,法〔1〕多雀鬭〔2〕,要以三部脈爲主。 若緊爲風癎,沉者乳不消,弦急者客忤氣。

小兒是其日數應變蒸之時,身熱而脈亂,汗不出,不欲食,食輒吐〔3〕者,脈亂無苦也。

小兒脈沉而數者,骨間有熱,欲以腹按冷清也。

〔1〕法 黄本、周本等俱無,可參。

〔2〕雀鬭 鬭,原作“鬬”,誤字,據楊本、錢本等改。鬭同鬥,争也。雀鬭,言脈來如雀鳥相鬥,快速撲擊狀。

〔3〕(xiàn 现) 《廣韻》卷三銑:“,小兒嘔乳也。”

小兒大便赤,青瓣,飧洩,脈小,手足寒,難已;脈小,手足温,易已。

小兒病困,汗出如珠,著身不流者,死。

小兒病,其頭毛皆上逆者,必死。耳間青脈起者,瘈〔1〕痛。

小兒病而囟陷入,其口唇乾,目皮反,口中氣出〔2〕冷,足與頭相抵,卧不舉身,手足四肢垂,其卧正直如得縛,其掌中冷,皆死。至十日,不可復治之。

〔1〕瘈 通“瘛”。筋脈拘急而攣縮。

〔2〕氣出 錢本、周本等此二字互乙,義勝。

按:

古人診小兒病,亦重察脈,叔和於此,有較深入觀察。指出小兒常脈爲一息八至,多雀鬭樣。寸口三部以大指總按則可,若一息九至爲有病,十至則病危。總結了風癎,乳積、客忤氣,飧泄等病的脈證。文中提到的一些“死證”的辨證要點,有一定臨床意義,後世醫書如《病源》、《察病指南》、《小兒衛生總微論方》等亦有援引。

小兒變蒸之説,始於王叔和,隋唐以後,不少醫書如《病源》、《千金方》、《外臺》、《小兒藥證直訣》等,沿襲此説,相演益繁,認爲這是小兒在兩週歲内必須經過的正常生理發育過程,所謂變,就是變其情智,發其聰明,所謂蒸,就是蒸其血脈,長其百骸,不爲病態。但也有不少醫家如張景岳、陳復正等認爲變蒸是一種病態,若保護得宜,小兒在身體發育和智慧增長過程中,不一定出現論中所描述的變蒸證候。後世醫家多傾向於張景岳觀點,因此,變蒸學説,尚待進一步研究。

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