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伤寒名案选新注

四十八、四逆汤证
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罗谦甫医案:治一妇人。二月初,患伤寒八九日,请罗治之,脉得沉细而数,四肢逆冷,自利腹痛,目不欲开,两手常抱腋下,昏卧嗜睡,口舌干燥。乃曰:前医留白虎加人参汤一帖,可服否?罗曰:白虎虽云治口燥舌干,若执此一句,亦未然,病人阴证悉具,实非白虎证。仲景云:“下利清谷,急当救里,宜四逆汤。”遂以四逆汤150克,加人参、生姜各30克,连须葱白9茎,水五盏,同煎至三盏,去渣,分三服,一日服之。至夜利止,手足温,翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。《伤寒论》原方:

炙甘草6克、干姜4.5克、生附子12克(先煎二小时)。

寥笙注:本案为少阴伤寒阴盛阳虚证。患者一派阴盛阳虚见症,脉沉细而数,四肢逆冷,腹痛自利,目不欲开,昏卧嗜睡,病系阴盛于内,阳气退伏,不能外达,阴阳气不相顺接所致。前医不知辨证,见口舌干燥,而用白虎汤,是举一而废百,不知阴症口舌干燥为阳虚不能化津,津液不能上布,与阳热症之津枯口舌干燥,大相径庭,认假作真,误服白虎,宁有生理?罗氏审证精详,用四逆加人参、生姜,随症施治,故能效如桴鼓。阴阳寒热真假之辨,在少阴证最为关键,辨阳证易,辨阴证难,辨真热真寒易,辨假热假寒难。在错综复杂辨、证中,辨脉尤为重要。如辨脉稍有疏忽,往往致误,必须脉症详参,四诊并用,乃能得其真实。四逆汤君以甘草之甘温,温养阳气;臣以大辛大热之附子、干姜,扶阳胜寒,甘草得干姜、附子,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之用。加人参以大补元气,葱白、生姜之辛温,以温通阳气。肾阳鼓,阴寒消;则阳气外达,阴阳气顺接,而脉自升,手足自温,厥利自愈矣。

舒驰远医案:治一人。腹中急痛,恶寒厥逆,呕而下利,脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日:昨夜依然作泻无度,然多空坐,坠胀异常,尤可奇者,前阴坠出一物,大如柚子,想是尿脬,老妇尚可生乎?予即商之仲远,仲远踌躇曰:是症不可温其下,以逼迫其阴,当用灸法温其上,以升其阳,而病可愈。余然其言,而依其法,用生姜一片,贴百会穴上,灸其火三壮,其脬即收,仍服四逆汤加芪术,一剂而愈。

炙甘草6克、干姜 4.5克、生附子12克(先煎两小时)、黄芪24克、白术9克。

寥笙注:本案为阳虚下陷,阴虚血少证。患者阳虚气陷,虽泻利无度,然多空坐,此为下陷之特征。同时又阴盛气逆而呕逆,如用升阳之剂,则呕逆将更加剧。而气陷又必须升举,治之实为两难,无已,唯灸法可以济汤药之不逮。本案灸百会穴三壮,而脬即收,疗效之神速,真不可思议。继以四逆汤加芪术,温肾益气善其后,一剂而愈,此治法之必分先后也。凡一切阳虚下陷之疾,此一灸法,均可辨证施用,今医多忽视针灸疗法,往往延误病程。

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