北京中医药大学教授 刘兴志

王x x，男，65岁，工人。

罹患喘咳，常服清热、化痰、镇咳之剂，突然于1994年11月29日呃逆频发，胃脘疼痛，口干思饮，饮而不多，嗜卧，大便色黑不爽，舌边尖红，苔中黄，脉弦细。曾先后服用生姜半夏汤、柴胡疏肝汤、香砂平胃散，疗效不显，拖延20余日。纳差、恶心，苔白厚腻，脉弦滑，于12月19日开始服六君子汤合平胃散而效，至元月9日治愈。

继于2月2日因受寒后出现呃逆，继续服用上方数剂未奏效，改用温胆汤、半夏泻心汤仍无效，亦曾求治于西医，服多种西药也未获效，乃于2月12日前来就诊。

症见：呃逆频作，音低言微，口干而苦，思饮不多，烦躁易怒，入睡困难，稍寐则多恶梦，耳鸣，知饥思食，但食后即吐，胃脘偶有隐痛，大便干燥3日未行。舌质红苔黄，脉弦，左尤甚。诊断为寒热错杂，腑气不通。治宜辛苦升降，通腑泄热。处方：黄连6g，干姜9g，半夏15g，大黄9g，枳实6g，杷叶6go2剂水煎服。

2月14日又诊：呃逆大减，已能进食，大便已行，睡眠略安，咳嗽有痰，小便少。舌红、苔白厚而腻，脉弦。经治后腑气虽通，但湿浊尚存，脾胃气机未复，故仍宜和胃降逆，行气导滞。乃拟：代赭石15g，半夏15g，枳实10g，莱菔子10g，厚朴15g，陈皮10g，杏仁10g，砂仁10g，大黄6g，枇杷叶6g。水煎服。

服上方仅2剂，呃逆顿止，诸恙皆愈。经随防病未再发作。

【医生甲】呃逆是常见病，请老师谈一下对此病的认识。

【老师】呃逆又称为撨軘。《景岳全书•呃逆》篇云“哕者，呃逆也”。临床上以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。首先应当分清虚实寒热及有无兼挟。若哕声响亮频密相连为实；声音低微，半时一声为虚；暴起为实，久病多为不良之兆。寒者口和身凉，逆气清冷，舌淡，脉沉迟；热者口渴烦躁，舌红脉滑数。挟食则有饮食失节，脘腹胀满等象。关于其病因、病理，在《素问•宣明五气篇》云“胃为气逆为哕”。《灵枢•口问》篇云“谷入于胃，乃传之肺……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也”。指出其为中上二焦病变，后世医家认为呃逆皆由胃气上逆动膈所致。治宜和胃降逆平呃。

我曾在临床上遇肝硬化食道静脉曲张，行脾切除术后之呃逆，辨为胃阴枯竭，气失和降。用养阴和胃降逆而效。有的患者用温肾和胃降逆法奏效，有的用行气和胃降逆。有的用温胃降逆法等等。曾记得秦伯未老师用益气降逆法治愈胃切除术后之呃逆。总之，要针对具体病情，根据不同的对象，施以辨证论治。

【医生乙】为何服六君平胃而愈?

【老师】患者年迈，脾胃素虚，屡服寒凉，中气受损，故云：“中气不足便是寒”。故脘痛喜温喜按；气不摄血而便黑；脾虚胃弱，运化失司，水湿内停。古云：脾为阴土。脾主湿，脾与湿关系最为密切。脾虚生湿，湿邪过盛极易困脾，：二者形成恶性循环。因此在临床上运用健脾燥湿之平胃散，主要是祛除过盛的水湿之邪，减轻脾运化的负担，使脾恢复正常运化功能。主要见症苔厚腻，脉滑或缓或濡。这种情况屡见不鲜，临床上如果出现上述舌脉，伴有脘腹胀满，不思食，恶心呃逆等症，即可按本法治疗，投药即霍然取效。倘若临床遇见脾虚而又湿邪过盛，一方面祛除过盛的水湿，选用平胃散；另一方面须健脾助运杜绝产生水湿之源，选用六君子汤。本案属于这种情况，故选用六君子汤合平胃散。

【医生丙】为何本案系脾虚湿盛，急转之下改为辛苦升降，通腑泄热之剂呢?

【老师】临症之时，随病情变化，紧紧抓住病机，随症治之。《内经》云“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。虚者责之，实者责之”。患者素体脾虚湿盛，感寒致使胃气失和而呃逆，故用干姜、半夏温中散寒，和胃降逆；湿邪蕴久化热成实，故用大黄黄连泻心汤加枳实；全方共奏辛苦升降，通腑泄热。经过治疗后热虽清腑气亦通，但湿滞尚存，脾胃气机未恢复，故选用代赭石、半夏和胃降逆，用厚朴、陈皮、砂仁芳化燥湿；大黄、枳实、莱菔子行气导滞，湿邪祛，脾气健，胃气降。何逆之有。

患者病愈之后，要注意饮食有节，寒温适度，劳逸结合。不要过食滋腻之品，滋阴之剂，以免损伤脾胃，造成湿邪内生。平时可服健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤或丸。

余在临床上经常遇见急慢性胃炎，胃脘痞满，或脘腹堵闷不舒，嗳腐吞酸，灼热嘈杂，恶心呕吐或呃逆频作，口苦咽干，大便不通。苔黄白相兼而厚，质红，脉滑而弦或兼见数。运用辛苦升降，通腑泄热之法，屡见效果。例如一男患者，陈x，36岁，胃中堵闷疼痛，有灼热感，返酸恶心，呃逆频作，烦躁不食，口燥咽干，大便不通，3日未解。舌苔黄白而厚，脉弦而滑。拟用上法，投代赭石、半夏、黄连、枳实、大黄、炙枇杷叶、生姜。水煎服。仅服2剂，大便通，脘中堵闷疼痛若失，恶心呃逆除，思食有味，口干，苔白脉弦缓而细。改拟北沙参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙，健脾益气，和胃降逆而愈。中医认为，胃主受纳，以降为贵。本案第一诊以通降为主治疗，选代赭石、半夏和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；黄连、半夏苦辛开降，降逆止呕；大黄、黄连清热和胃散结。诸药配合胃气得以通降，功能恢复，故诸症痊愈。脾主运化，脾气宜升。故第二诊以六君子汤健脾助运，升清降浊以善其后。