山东省莱芜市中医院 纪延龙

宋x x，女，24岁，1993年12月19日初诊。

2年前颜面及下肢浮肿，按之凹陷，小溲短少。曾反复发作，西医诊断为慢性肾炎o 2个月前，因劳累过度，上述诸症加重，开始治疗时投以大量中西利尿剂，小便虽有增加，但浮肿时轻时重，细观其面色晦暗，腰膝酸软，四肢清冷，纳差，舌质暗红胖嫩、边有瘀点，脉弦涩。证属瘀血阻络，阳气闭塞，亟宜活血化瘀，通阳利水。予当归芍药散加味：当归15g，川芎10g，赤芍10g，茯苓20g，白术20g，泽泻20g，泽兰30g，坤草20g，牛膝15g，白茅根30g，黄芪15g，甘草12g。水煎服，6剂。

二诊：尿量较前增多，浮肿明显减轻，仍感腰膝酸软，舌脉同前，加枸杞子20g，续服6剂。

三诊：诸症悉除，嘱其隔日服1剂，再投6剂，以资疗效。

【学生甲】老师，这例患者患水肿已有2年，久病不愈，用利水药物难以奏效，用活血化瘀法则水肿消失，请您讲其机理。

【老师】水肿病久后出现瘀血现象，则与“水能病血、血能病水”之机理有关，瘀血即为水肿之因，又为水肿之果，说明水血为患，具有一定的联系，鉴于以上认识，因此，在治疗迁延难愈的水肿病时，要想到采取活血化瘀法。

【学生乙】请老师谈一下临诊时如何对水肿进行辨证施治。

【老师】水肿的辨证，应先分为阳水、阴水。《丹溪心法•水肿》指出“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水”；“若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不赤涩，此属阴水”。教材上讲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；凡饮食劳倦、房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。阳水：风水泛滥者，宜散风清热、宣肺行水，方用越婢加白术汤；湿毒侵淫者，宜宣肺解毒，利湿消肿，方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮；水湿浸渍者，宜健脾化湿、通阳利水，方用五皮饮合胃苓汤；湿热壅盛者，宜分利湿热，方用疏凿饮子。阴水：脾阳虚衰者，宜温运脾阳，以利水湿，方用实睥饮；肾气衰微者，宜温肾助阳、化气行水，方用济生肾气丸合真武汤。有瘀血征象的，常用活血化瘀法或合用活血化瘀法，取血行水亦行之意。

【学生丙】对于血瘀型水肿，临床上常用哪些方药。

【老师】《金匮要略》中的当归芍药散是活血化瘀治疗水肿的常用方，方中当归、川芎、芍药活血，茯苓、白术、泽泻利水；(直指方)提出“血分宜桂苓汤(桂枝、茯苓、苍术、当归、白芍、川芎、莪术、三棱、大黄)敚?医学入门)治瘀肿用桃红四物汤(桃仁、红花、熟地、当归、川芎、甘草)；《圣济总录》《济阴纲目》均用小调经散(当归、芍药、没药、琥珀、桂心、细辛)；(医门法律)指出用当归、大黄、桂心、赤芍等药；唐容川用五皮饮加当归、白芍、桃仁、蒲黄、丹皮等；张锡纯治水肿善用水蛭、白茅根；何廉臣治水肿每于方中加入通络之晶，尤喜重用泽兰；现代医家常常活血化瘀和利水消肿并用；已故名医赵锡武认为“治水当活血，治肾炎水肿常选当归芍药散加益母草、白茅根、藕节、生地等；邹云翔尝用破血逐络通经大黄廑虫丸、桃红四物汤及益母草、牛膝、鲍鱼、三七等活血化瘀药配用黄芪、党参等益气行血药。近年，我学习了前人的理论和实践经验后，选用既活血又利水肿的泽兰、益母草、白茅根、石苇，再配合益气药物黄芪等组方，治疗水肿属血淤型数例，疗效显著。

【学生甲】从现代医学角度讲，活血化淤对水肿有哪些作用机制。

【老师】现代医学认为小便量的多少直接受肾血流量的影响，活血化淤方药能消除肾血管中存在的凝血、毛细血管壁上的炎症，从而能相对地增加肾血流量，有助于肾的排尿功能，使小便通畅、水肿消除。这些有效治法，值得进一步探讨和应用。