长春中医学院教授 肖永林

吉林省人民医院 夏文静

患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。

询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37?813之间，下午38～39c，夜晚常在40c以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，口唇淡和，舌淡胖而润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。

【医师甲】本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪些方面着手进行分析?

【老师】对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外，皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前已用过的方法，非常重要。

【医师乙】久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?

【老师】从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。

气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。

【医师甲】气虚发热的机理是什么?

【老师】气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热”。

人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。

【医师乙】气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?

【老师】这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究，是可以避免上述错误的。

【医师丙】治疗气虚发热的原则是什么?

【老师】前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而“唯当以甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)摳饰鲁葦法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以疗效较为理想。

【医师乙】本方加肉桂、生麦芽的道理何在?

【老师】气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。

本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。

【医师甲】在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果关系呢?

【老师】所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原因，阻碍气机之通畅而致郁，“六郁为病”多属此类。所谓虚，是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不犯虚虚之过。