某女，68岁，2009年11月14日初诊

双膝关节疼痛、活动不利，发现尿隐血3年。

现病史：患者确诊类风湿关节炎多年，间断服用中药控制，情况尚可。近来双膝关节疼痛又作，活动（行走、弯曲等）不利。3年前不慎因外伤后服用消炎药导致尿检发现尿经治疗后无明显好转。（20091112）尿检：红细胞435.7，红细胞78.426，白细胞高倍21.744，上皮细胞高倍120.8，上皮时报高倍视野27.972，上皮细胞155.4。

现症见：乏力明显，膝关节疼痛、活动不利，不喜人近。其余尚可。

既往：高血压病史，目前控制良好。

体型体貌：体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢浮肿。心情欠佳。舌质暗。

处方：

2009年11月24日 二诊：

服用上药后，全身有力，关节疼痛情况改善明显，弯曲无困难。（20091123）尿检示：尿隐血3+，红细胞185.3，白细胞60.4，上皮细胞41.9，电导率9.5。

原方14贴。

另：黄师此方较为复杂，系多方合方。

广大网友可从多角度考虑。

书欣：细细研究发现此案错综复杂，黄师从体质、疾病方面入手，取得疗效，但远期疗效有待观察。类风湿关节炎和尿隐血同时出现在病人身上，经多方治疗仍反复发作、迁延不愈，足以证实此案的难治性。明日公布处方，希望广大网友积极发言，开拓思路。

处方：黄连3g黄芩10g白芍20g阿胶12g生麻黄5g制附片10g细辛5g炙甘草10g生黄芪15g桂枝12g干姜6g红枣30g赤芍10g

黄芪桂枝五物汤+麻黄附子细辛汤+黄连阿胶汤三方合方。

患者体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢易浮肿。提示患者属黄芪体质。黄芪桂枝五物汤本为古代血痹专方，该患者黄芪体质兼以类风湿关节炎病史多年，下肢活动不利，故用之。因考虑其疲乏明显，精神欠佳，合用麻黄附子细辛汤振奋精神，兼以止痛通痹。

关于血尿的原因，在此可以考虑由抗生素引起。据查：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、头孢类药物(如先锋4号等)均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿斯匹林、感冒通等亦可引起血尿。

血尿迁延3年不愈，故用黄连阿胶汤止血。

为何不用猪苓汤：该患者现以无痛性血尿为主，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，故用黄连阿胶汤加强止血之功。

q:想问一下版主，为什么白芍用量最大，加上赤芍共30克。

能帮具体说一下吗

a: 回楼上，首先在仲景时代是不分白芍赤芍，宋代以后方有赤白之分

习惯认为，白芍偏于柔肝缓急止痛，赤芍偏于活血化瘀；

从药证角度来看芍药主治急痛，用于各种疼痛性疾病，故此多用；

借鉴现代研成果，其主要成分芍药总苷被制成帕夫林，在风湿免疫科被广泛应用，具有不错的调节免疫功能。

故黄师在一些免疫病时也喜大量用之。