某男，64

初诊日期：2009-04-27。

体胖，面部轻微浮肿。

气短乏力，动则汗出，口干口苦。自觉肩酸似感冒后。睡眠差，大便易结。无腹胀，下肢无浮肿。舌胖苔薄白，脉缓。

现患高血压、脑梗、高血脂、结核性胸膜炎，反流性食管炎。

黄师处方：【生黄芪60 桂枝10 肉桂10 赤白芍各10 干姜10 红枣15 葛根60】

二诊日期：20090-05-04。

倦怠感减轻，盗汗消失，但胸闷，双肩冷。

原方

三诊日期：2009-05-11。

仍口干口苦，但较药前已有改善。乏力短气仍有。药后睡眠改善比较明显。肩酸，怕冷，双手不能紧握。吃复合维生素，大便正常。舌苔腻。近期ct提示胸膜增厚。

黄师处方：【柴胡15 黄芩10 干姜10 桂枝15 天花粉20 牡蛎15 生甘草3】

四诊日期：2009-05-56。

药后诸症明显改善，口基本不苦了，前天胃口开了，没有胸闷了，失眠明显改善，舌舒服了。肝功能正常，血脂正常。昨晚反流性食管炎发作。如想大便正常，则需活动、多种纤维素。并诉去年因便秘半月而发胸膜炎。自我评价为虚寒。

刘按：针对患者气短乏力、动则汗出、无腹胀、脉缓，同时有高血压、脑梗病史，这是用黄芪桂枝五物汤加葛根的指征，用后患者倦怠感减轻，盗汗消失。

但用上方后，胸闷、口苦口干没有明显改善，近期ct提示胸膜增厚，同时结合患者高血脂、结核性胸膜炎、肝功能异常情况，这正是用柴胡桂枝干姜汤的指征。

临床选方用药，要综合患者体质和疾病谱，具体情况具体处理，并不断从临床上总结提高。

q:处方一有黄芪桂枝五物汤加葛根的指征。但黄老师讲过反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黄芪。为什么这类病人要慎用黄芪？临床怎样掌握？

a:反流性胃炎患者多有上逆、气滞腹胀等表现，需用清、下、和、消等法，大量应用黄芪易加重或引起上述副作用。本例患者门诊时反流性胃炎并不是主要痛苦所在，且其有明显的黄芪应用指征，所以可以用大量黄芪。具体黄芪体质，可以参看黄师有关著作。总之，临床选药，要根据病人的体质、疾病，把握主要矛盾所在。