某男，38岁。

身高172cm，体重85kg。

高血压，现服用洛汀新早晚各10mg，有脂肪肝，痛风病史2年，慢性咽炎病史10余年。扁桃体切除术史。对青霉素过敏。父亲高血压，母亲胆汁淤积性肝硬化病史。

生活不规律，工作应酬多，抽烟多，喝浓茶，运动少，近来体重增加。

自觉身体沉重，疲乏，脸上有光，头面部油脂多。咽喉异物感，时有咳嗽，痰量较多，肺部不适，睡眠不佳。腹部较充实，春天皮肤易过敏，喜肉食，多汗，大便易不成形。舌暗红体胖大苔薄，脉沉。

为调理体质，处方【1】；

药后三周后复诊，患者自觉精神状态好转，睡眠尚可，痰量减少，肺部较轻松。

一月后口腔粘膜出现白斑，而局部粘膜没有自觉不适感。咳嗽频次增高，痰中时有血丝，肺部检查正常，而咽喉检查诊断为慢性喉炎。怀疑咳嗽与服用洛汀新有关，嘱咐稍减量，以中药帮助降压。

处方【2】。

a 1.大柴胡汤合半夏厚朴汤;

腹部紧张,"心下按之满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤."同时患者又有痰湿,合半夏厚朴汤既治疗呼吸系统,又治疗消化系统.

2.治疗高血压,黄老师常加黄连,我比较认可楼上的说法

不知道患者是否下肢肿,如果有此症状,第2方大柴胡汤合桂枝茯苓丸.

b这名患者给我的第一印象是尊荣人,请看其172公分的身高却有85公斤的体重,这应该是偏胖的体型了,这是其一;抽烟喝浓茶关健是运动少,这是其二;第二印象是痰湿体质,请看其脸上有光,头而部油脂较多,身体沉重疲乏大便易不成形,此乃湿盛;咽喉异物感,咳嗽痰量多此乃痰盛,舌体胖大也支持这种印象,而舌质之暗红应该是有瘀热之征,此人之面色如何,黄波兄没有交代,故他的多汗我权且认为他是湿热内蕴而其体丰肌疏是以易汗也;,这种体质应该是柴胡及半夏体质是对的方用柴胡龙牡汤汤合半夏厚朴汤二诊时可;改用柴朴合三黄泻心汤较为合理.

黄师处方，供参考：

处方【1】：

白术20克，茯苓20克，泽泻20克，肉桂6克，桂枝6克，猪苓15克，葛根30克。

处方【2】：

白术30克，茯苓30克，泽泻40克，桂枝15克，猪苓20克，葛根30克，怀牛膝30克。

c看了黄师处方，既感到意外，又觉得合乎情理。

临床上这类病人很多，腹型肥胖，常伴高血压，高血脂，高尿酸，糖耐量降低，西医谓代谢综合征，中医谓“水毒”、“湿毒”。患者往往多有上腹胀，多汗，盗汗，便溏，饮酒或进冷食后便溏加重等特征。

对于本病有用大柴胡汤，有用五苓散，也有用半夏泻心汤加肉桂的，更有用附子理中汤的，这些方证易于混淆，本案即是典型的一例。希望黄波谈谈这些方证的鉴别要点，谢谢！

d 典型的代谢障碍的五苓散体质患者大多肥胖、腹大而按之松软，面多油光，舌苔多厚腻，舌体多胖大，舌质多淡或暗紫。平时食欲旺盛，但多吃常常腹泻，或大便不成形。易疲乏，多缺少运动，中年男子多见。多有痛风、脂肪肝、高血压等。

典型的代谢障碍的大柴胡汤体质患者多体型偏胖或中等，但体格壮实，按之上腹部硬或胀痛，进食以后常常腹胀或腹痛，常便秘，并有情绪抑郁、紧张、睡眠障碍等，以女性多见。大多伴有胆囊炎、胆石症、胰腺炎、高血压、糖尿病等。

本案从症状描述上看用五苓散还是大柴胡汤很容易混淆，其实症状多具有不确定性，而疾病的组合就反映了患者体质倾向，具有稳定性。此患者有高血压、痛风、脂肪肝，是使用五苓散的关键所在。

e妻子前两天突然腰痛，赶上端午，简单针灸一下，稍缓解，昨天病重，歪着身体走路，尤其以坐后站起时最剧，按摩也没太解决问题。后见妻子舌体胖大而暗，有齿痕，自言腰部发板，感觉舌部胀，好似口中难容之态，与五苓散，苍术、白术、桂枝、肉桂同用，加牛膝30克，今晨大减，如桴鼓之效，乐哉！刚上网看到老师的高血压案，有异病同治之妙！谢谢老师！

f大柴胡是实胖，五苓散是虚胖。