某男，68岁。2007年11月17日初诊。

形体中等，清癯，面部轮廓分明，皮肤纹理较细腻。

有慢性胃炎、慢性支气管炎、早搏及心动过速病史。

患者有长期抽烟史。

初诊时患者舌苔由黄转化为黑色两年余。胃中常有不适，泛酸，入秋冷沫多，容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转，然稍食腹中即有饱胀感。一直服用三九胃泰、吗叮咛等。怕冷，脐周冷痛，肠鸣，动则汗出，易心慌。时有干咳，腿抽筋，舌嫩红苔厚黑湿润，脉浮。

处方【1】；

患者药后感觉舒适，半月后泛酸，饥饿感明显好转，腿抽筋消失，黑毛苔转薄。自己停药后黑苔又转厚。一月后复诊时，患者怕冷，胃中不适感仍有，时有头晕，咳嗽痰少色白。脐周动悸，时有隐痛。舌淡苔色黑，脉浮缓。

处方【2】；

间断服药3月后复诊，患者咳嗽较前明显好转，胃中不适感明显减轻，黑苔依然。

a一、为桂枝体质；

二、选方：1、黄连汤用小量黄连加肉桂；

2、五苓散用苍术。

三、关于本案黑苔：初诊时应警惕服三九胃泰染苔；

二诊黑苔转厚质润，当为寒湿停滞之像。

b【1】可用桂枝人参汤加白芍，五味子。

肉桂5 党参12 白术15 干姜10 炙甘草5 白芍10 五味子8

同意一楼说患者是桂枝体质，虽有黑苔但湿润，应是寒湿的表现

【2】桂苓五味甘草汤合苓桂甘枣汤，因有心下不适，头晕，咳嗽，脐周动悸

茯苓20 桂枝10 肉桂5 五味子10 甘草5 大枣30 白芍15

黑毛苔的成因我想与其虚寒性胃肠病导致的某种真菌（？）的繁殖有关，可能要长期服药使内环境有所改变才有可能消失。

c【关于黑苔】

——舌苔发黑：主要是舌丝状乳头增殖变黑所致。黑苔的色泽，可有棕黑、灰黑、焦黑直到漆黑等深浅不同。黑苔在临床上虽然比较少见，但中医认为病人出现此苔，一定病期较长，病性比较复杂严重。

现代医学认为，黑苔的出现，应根据疾病的病因，来分析产生的原理。常见的有以下几种因素：

第一，感染高热：我们曾观察50例舌上出现黑苔的患者，有36例具有不同程度的发热，其中发高热者20人，低热者16人。大部分人在发热过程中出现黑苔，有的人在高热退后，黑苔也消退，但至第二次发热时，黑苔又重复出现，证明发热与黑苔的出现有一定的关系。此外，黑苔与发热时间的长短也有关系，在上述病例中，最短的发热4天后就出现黑苔，最长的发热80天后方才出现黑苔。大部分病例在发热2周后，出现黑苔，平均为20天左右，可见发热时间越长，黑苔出现也越多。

在出现黑苔的患者中，有一半病例是各种炎症感染所引起，包括肺炎、肾盂肾炎、坏疽性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、下肢静脉炎、化脓性骨髓炎、盆腔炎及败血症等。由于感染，高热、毒素刺激等因素均可使舌丝状乳头增生过长，再加上微生物的染色而成黑色，出

现黑苔所特有的棕黑色角化细胞，使舌苔干黄焦黑。 ．

第二，胃肠功能紊乱：临床观察到，约有一半以上的黑苔患者有腹胀、便秘、恶心、胃口不好等胃肠道症状，经用攻下之剂治疗，如大便得畅而里热退后，黑苔也随之消退；黑苔消退之后，食欲也随之转佳。这些胃肠功能紊乱的症状，大多见于高热患者，所以肠功能紊乱可能是机体中毒的症状之一，由于细菌毒素的刺激使胃肠功能失调，使口腔唾液的ph值降低，增加了舌细胞间的粘着力，使丝状乳头角质突起延长，容易被微生物染成黑色，形成黑苔。

第三，霉菌感染：在人的口腔里(包括舌苔上)，生长有各式各样的细菌、霉菌等微生物，它们平时互相制约、互相促进，保持着一定的平衡状态，对人的健康也没有什么妨碍。如果因为治疗疾病的需要，应用了大量广谱抗生家，那么这些微生物的平衡状态就会被打破。一些对抗生素比较敏感的细菌被杀灭，而相对不怕这些抗生素的霉菌却乘机大量增殖。由于霉菌大都会产生各种颜色，因而就可在舌头上出现从棕色到黑色的各种苔色。

第四，中枢神经系统功能失调：有一个患者因为食管有吞咽阻塞不适而去医院作食管钡剂造影，发现食管壁上有一个小结节，怀疑为食管癌，因而精神不振，情绪抑郁，思想负担很重，饭也吃不下，觉也睡不着，同时舌上出现黑色象毛刷样舌苔。以后又经再次食管钡剂造影及摄片，并请各科医生会诊，否定了食管癌的诊断，精神状态恢复正常，并未应用任何药物治疗，黑毛苔也逐渐消退。由于精神紧张引起中枢神经系统功能失调而出现黑毛苔的病例常可遇见，这是因为中枢神经系统功能失调时，可引起口腔内酸度增加，有利于产色霉菌的生长而出现黑苔。

第五，某些重危病人：某些慢性病内脏衰竭，如肝硬化晚期肝功能严重损害，慢性肾功能衰竭尿毒症，各种晚期癌症体质极度衰弱。

以上说法似乎都不是这一例患者黑苔产生的原因，所以他的黑苔很让人费解。

该患者情绪尚可，心境比较平和，黑苔也是在无意之中发现的，无明显的诱因。有可能相关的生活史就是一直从事电焊工的工作，由于工作需要，电焊的防护服时穿时脱，如此长期穿穿脱脱，患者自诉就诊前一年80%的时间都处于感冒状态。

d 1桂枝人参汤加味:桂枝10克,肉桂10克,党参15克,干姜10克,白术12克,炙甘草10克,白芍15克.

2苓桂术甘汤加味:茯苓20克白术12克,桂枝10克,肉桂10克,炙甘草10克,炮附子3克.

3黑苔:三九胃泰,丽珠得乐都可引起染苔(褐,黑色),长期应用抗生素,高烧,霉菌感染等.黑干苔为热极,黑润苔是寒湿.中医学认为黑苔示病情严重,现代医学认为黑苔的患者预后甚佳.下面节选<<中国舌诊大全>>一段话作为参考:"在临床见舌现黑苔,应加以一定重视.通过分析认为,黑苔的形成,决非单一因子所能圆满解释,而应看作是机体内在因子与外来因子共同作用的结果,诸如高热,脱水,炎症感染,毒素刺激,中枢机能失调,使舌丝状乳头角质突起过长,呈细毛状增殖;再加上肾虚,抗菌素用后的霉菌及产色微生物的过度繁殖,引起过长的丝状乳头变成黑色,这样解释可能较全面."

e据其证，该患者属桂枝体质无疑。入秋冷沫多，怕冷，脐周冷痛乃属寒象；易饥且致不适疼痛得食后好转，又属虚象，但稍食腹中即有饱胀感又是脾虚失运，，动则汗出易心慌是心阳气虚之的证，脉浮有二：一是与其形体清癯有关，二是提示阳气虚浮。观其舌嫩红可资佐证。而舌苔厚黑湿润当为寒湿内蕴之象。时有干咳当属寒饮冲肺，阳气者精则养神柔则养筋，今寒湿内阻，阳津不布筋脉失养，故而腿部抽筋。综合上述 该患者乃是上中二焦阳气不足从而导致寒淡内阻，是以现种种诸证也，以余意当用苓桂术甘汤合桂苓五味甘草汤，温振胸阳宣化寒饮：桂枝12 茯苓30 白术10 炙草6 干姜10 北五味6 细辛6

第二方用苓桂草枣汤加姜辛味泽泻附子：桂枝12 云苓30 炙甘草6 大枣20 干姜6 细辛6 涨味6 附片10 （（先煎15分钟）泽泻25 肉桂6（后下）

另外关于黑苔，恕学生见之甚少，只见过一例乃是服用阿莫西林达一月之久后出现黑苔前来让我诊治，经询问得知情况后告知其可能与服用抗生素有关并嘱其立即停药数日后消失，别的内容都是书上所云，本人就不再抄录了。

f黄师处方，仅供参考

处方【1】

肉桂10克（后下），砂仁6克（后下），桂枝10克，白芍12克，炙甘草6克，党参12克，干姜10克，红枣20克

处方【2】

肉桂10克（后下），桂枝10克，党参12克，炙甘草6克，五味子10克， 茯苓20克，干姜10克， 红枣20克